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糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病严重的急性并发症，患者常有严重失水、酸中毒、休克、昏迷等危急病症，若不及时救治，会出现生命危险，因此，及时合理准确的抢救至关重要。2008年1月至2009年12月随州市曾都医院糖尿病科收治DKA患者27例，现将其抢救和护理报告如下。
1 临床资料
本组患者共27例，男10例，女17例，年龄15～78岁，1型糖尿病5例，2型糖尿病22例，昏迷16例，嗜睡11例，其中合并肺部感染18例，休克9例，心力衰竭7例，泌尿系感染5例，胃肠功能紊乱5例，肾病4例，多器官功能不全2例。本组27例患者全部抢救成功，无一例死亡。
2 抢救措施
2.1 合理安排输液、补液和应用 胰岛素是抢救DKA的同步措施
2.1.1 补液途径 2+1补液途径，建立两路静脉补液通道，一通道为小剂量胰岛素降血糖组，另一通道为抗生素抗感染，补充电解质补液组。同时还有一通道为胃管补液组，不能主动饮水者用胃管补液，尤其是心肺有合并症的患者胃管补液显得尤为重要。
2.1.2 补液种类 常用的液体为生理盐水，有休克者，补充生理盐水和胶体溶液，当血糖降至13.9 mmol/L时应给予5%葡萄糖液或葡萄糖氯化钠液加入短效胰岛素。
2.1.3 补液速度[1] 应根据患者心肺功能及脱水情况而定，若心功能正常，补液速度应快。在2 h内，输入1 000～2 000 ml尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每小时尿量而定，第2～6 h输入1 000～2 000 ml，第一天的总量约4 000～6 000 ml，严重脱水者每日输入量可达6 000～8 000 ml。
2.1.4 胃肠补液 因为DKA患者常有意识改变，口服补液不能满足患者需要，通常是上胃管补液。开始可补给温开水，胃肠道补液的速度在前2 h约500～1 000 ml，第2～6 h可补1 000～1 500 ml，约2 h后可根据化验情况补充温开水加电解质，血钾偏低者配制的口服溶液为每100 ml的温开水加入10%氯化钾口服液1～2 ml，第一个24 h胃肠补液总量约2 000～4 500 ml，胃肠补液可占总量的1/3～1/2，对于年老体弱或伴有心脏病、心力衰竭、肺部感染的患者胃肠道补液尤为安全可靠。考虑输液总量时应包括静脉和胃肠道补液的总和。若有呕吐、胃肠胀气，暂不实行，待胃肠功能恢复后可行胃肠道补液。本组27例患者有5例患者呕吐，于胃肠功能改善3～4 h后实行胃管补液。
2.2 小剂量胰岛素应用 即经静脉每小时滴入普通胰岛素5 u(4～12 u)加入生理盐水中，密切监测血糖，并针对血糖的浓度调整胰岛素，应注意的是血糖不易下降过快，以每小时下降不超过5.6 mmol/L，如果治疗后的前4 h内，每小时血糖少于2 mmol/L(36 mg/dl)则应将胰岛素增加1倍，相反如果前2 h内每小时下降5.5 mmol/L则将胰岛素剂量减半。当血糖降到14 mmol/L(250 mg/dl)可开始输入5%的葡萄糖溶液，加入普通胰岛素(葡萄糖与胰岛素之比为3～4∶1，即每3～4 g葡萄糖加入1 u胰岛素)。显示补液和胰岛素用量足够的指标为:(1)血糖低于14 mmol/L(250 mg/dl)。(2)尿量每小时50 ml。
2.3 补充电解质、纠正酸中毒 由于胰岛素的使用，细胞外的钾向细胞内转移，加上积极补液后，血液稀释、血钾水平很快降低，有时可骤然下降，引起心律失常，所以必须重视钾的补充，常有静脉补钾和胃肠道补钾，并密切监测血钾的变化。本症患者多合并酸中毒，但经积极补液后，酸中毒多可自行纠正，只有当二氧化碳结合力低于11 mmol/L可补5%碳酸氢钠100～200 ml。
2.4 防治诱因、处理并发症 特别是感染为患者晚期死亡的主要原因，必须一开始就给予大剂量有效的抗生素治疗，同时注意纠正休克、肾功能不全、心力衰竭、电解质紊乱等并发症。
3 护理
(1)给予低流量持续吸氧，患者绝对卧床休息，注意保暖。(2)给予心电监护，严密观察生命体征，每小时监测一次，记录24 h出入液量。(3)建立2条静脉通路，确保液体和胰岛素的准确输入。(4)建立胃管补液通路，妥善固定，严防感染。(5)严密监测血糖，开始治疗的前4 h，每小时监测血糖1次，以后改为2～4 h监测1次，根据病情2～4 h抽血复查血气分析及监测心电图。(6)昏迷患者应观察神志和瞳孔的变化，保持呼吸道通畅，取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下义齿，及时清除口鼻分泌物，吸痰，防止窒息、误吸或肺部感染。注意口腔、皮肤护理，积极预防褥疮。(7)上导尿管持续导尿，记录24 h尿量，积极预防泌尿系感染。(8)胰岛素泵的使用：为了获得更佳的治疗效果，安装并固定好胰岛素泵，设定好基础量和追加量，根据血糖监测情况做适当调整，带泵可避免严重的血糖波动，使严重的高血糖控制在安全范围内，并且减少低血糖的发生。(9)心理护理：糖尿病为终生疾病，长年服药病情迁延反复，且需长期饮食控制，尤其并发DKA时病情危重，病死率较高，使患者及家属心理负担重。易产生悲观失望及恐惧等不良情绪，应告知患者本症完全可以预防，重点在于防止各种诱发因素，消除其紧张恐惧心理，以便在治疗护理中取得患者及家属的紧密配合。
4 健康指导
自我管理能力强者并发症发生率较自我管理能力差都显著降低，受过教育者的管理能力明显高于未接受教育者[3]。住院期间做好以下几方面的健康指导：(1)调整好患者病后的心态;(2)指导患者做好饮食管理;(3)指导患者学会自测血糖、注射胰岛素技术，并详细讲解操作中的注意事项;(4)低血糖的预防和处理方法;(5)指导患者预防各种感染和外伤，若有情况尽早就医。
5 小结
输液是抢救DKA首要的极其关键的措施，患者常有重度失水，可失体重10%以上，只有在有效组织灌注改善恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，但补液过快过多，尤其是老人心功能不全，患者易并发肺水肿，DKA最常见的诱因是肺部感染，肺部感染导致心肺功能减弱，又不能承受快速输液。我科运用2+1补液途径，在抢救过程中置胃管注射温开水和电解质，增加了补液渠道，同时也尽可能避免液体治疗的并发症，胃肠道补液可减少输液量及减慢输液速度，特别对心肺疾患患者有利，同时对预防心肺疾患的合并症也有进步意义，减少了并发症，极大地增加了抢救的成功率。
【参考文献】
1 叶任高.实用内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，5903-5904.
2 王会先.糖尿病非酮症高渗性昏迷的抢救和护理，中国实用乡村医生杂志，2005，12(9):1672.
3 戴霞.糖尿病人自我管理能力的调查分析.护理学杂志，2001，16(11):648-649.