自发性结肠穿孔的护理

【摘要】  总结14例结肠自发破裂穿孔患者的护理，包括生命体征监测、引流管护理、造瘘口护理、营养支持、心理护理，认为精心护理对患者的痊愈至关重要。

【关键词】  结肠破裂;穿孔;护理

自发性结肠穿孔系指大肠本身无任何病变和外伤，而出现的突然穿孔，临床少见，多发于老年患者，由于缺乏特异性临床表现，极易误诊，预后凶险，有报道其病死率为30.3%[1]。我院自2000年1月至2008年12月共收治结肠14例自发性穿孔患者，现将其护理报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组14例结肠自发穿孔病例中，男10例，女4例，年龄48～72岁，平均64.5岁，发病至就诊时间4～9 h 2例，10～24 h 3例，超过2天1例，既往有习惯性便秘9例，直肠脱垂1例，伴发疾病，高血压2例，肺气肿1例，冠心病1例。

　　1.2 治疗 术式力求简单、有效，原则上视穿孔至就诊时间、患者全身情况、裂口大小、局部血供、腹腔污染情况选择术式[2]，对病程短、腹腔污染较轻者可行Ⅰ期修补穿孔术[3]。对病程重、就诊时间晚、腹腔污染重，行穿孔修补加近端结肠造口术，Ⅱ期造口还纳。

　　2 结果

　　本组14例，治愈13例，死亡1例。死亡原因是穿孔至手术时间长，49 h，腹腔污染重，术后死于严重的中毒性休克。

　　3 护理

　　自发性结肠穿孔临床较少见，无特异临床表现，误诊率极高，多见于老年患者，其主要危害是粪便污染腹腔所致的严重感染，致死原因主要是粪性腹膜炎、感染性中毒性休克、多器官功能衰竭，对此类患者要进行加强护理，其主要内容包括以下几个方面。

　　3.1 一般护理 根据症状、体征、腹腔穿刺等检查确系肠穿孔患者，特别是高度怀疑为结肠穿孔的患者，由于结肠腔内粪便含的细菌数量多，密度高达1010/mm3，且感染力强，穿孔后可造成严重的腹腔感染，故结肠穿孔后处理越早预后越好，应在短期积极改善其全身状况，纠正水电解质失衡，提高手术耐受性，同时应积极准备手术，做好交叉配血、麻醉药物敏感试验等各种手术前准备，尽早手术。

　　3.2 感染性休克护理 (1)严密监测，密切观察与记录病情变化，包括神志、呼吸、心率、血压、体温、皮肤弹性、中心静脉压及尿量。(2)鼻导管给氧或面罩给氧。(3)迅速建立两条以上静脉通道，及时补充水电解质，必要时给予碳酸氢钠100～200 ml，纠正水电解质失衡情况，及时大剂量应用抗生素，针对肠道细菌数量多，无芽孢厌氧菌、杆状菌占99%以上[4]，使用对厌氧菌较为敏感的抗生素，如氨苄西林钠、甲硝唑、庆大霉素、头孢唑林钠等，根据病情可三联或二联应用控制感染，纠正休克，为手术创造条件。

　　4 术后护理

　　4.1 一般护理 患者术后返回病房后，护士应及时向麻醉医生了解术中情况，观察意识变化，术后24 h床边心电监护，每1 h监测BP、P、R和血氧饱和度并记录。

　　4.2 持续胃肠减压的护理 由于肠管水肿等因素的影响，需行胃肠减压的时间较长，要妥善固定胃管，定时挤压，保持通畅，观察胃液引流的性质、量等。每天口腔护理2次，并指导患者经常漱口，保持口腔的清洁。

　　4.3 引流管护理 (1)术后腹腔充分引流十分重要，引流管应置于穿孔修补和吻合口处和盆腔最低位置，注意保持有效负压吸引。(2)术后6 h或血压平稳后，采取半坐卧位，使腹腔内液体流入盆腔利于引流。(3)妥善固定管道，防止折叠、扭曲、受压，定时观察引流管通畅情况，记录引流液颜色、性质、量，如发现引流液鲜红色，疑为内出血，如引流量骤增，疑为吻合口瘘或再次发生肠穿孔，围手术后腹腔内血块、粪便或坏死组织等堵塞，或连续负压吸引后管道发生塌瘪，可造成引流不畅，本组发生1例，表现引流液突然减少，或引流液停滞在管道某一部位，伤口有渗液，适当增加负压或用0.9%氯化钠溶液20～30 ml冲洗抽吸管道，严格无菌操作，经处理后，引流重新通畅。(4)更换引流瓶时应无菌操作，保持管口处的敷料干燥、清洁。

　　4.4 造口护理 结肠破裂患者多行结肠双造口术，所以造口护理非常重要，注意观察造口血运情况，如造口皮肤光滑、红润，说明血运较好，如造口渗血不断或颜色不正常或有血从造口内部流出应报告医生，及时处理。注意保持造口及其周围皮肤清洁，用纱布或棉球及温开水清洗造口及其周围皮肤，由内向外擦，再彻底擦干。

　　4.5 营养支持 由于肠腔穿孔造成机体的高代谢反应及各种负压引流，每天吸出的渗出物含有大量水、蛋白质及电解质，极易造成负氮平衡，并且由于结肠穿孔患者由于疾病来势猛、病情重、死亡率高，常因腹腔严重污染发生感染性休克而死亡[5]，因此，肠外营养支持非常重要。本组患者均在术后2～3天开始静脉营养支持，采用葡萄糖和脂肪乳剂、绿支安、各种维生素、双能源供给，对于高热、恶病质、消化液大量丢失患者，每日供给3 000～4 000 ml液体，早期要做好肠外深静脉营养护理，注意维持水、电解质及酸碱平衡，使营养均匀滴入。

　　4.6 严重併发症观察 若患者伴有严重腹腔感染，要注意有无中毒性休克的症状，观察生命体征、意识表情、尿等变化，合并严重营养不良者注意有无肠瘘的发生，密切观察腹腔引流管的颜色、性质及量的变化，保持通畅，同时注意腹部体征的变化，有无腹痛等腹膜炎体征的表现。

　　4.7 心理护理 由于患者腹部造瘘，生活质量降低，心理压抑、焦虑、烦躁、孤独，情绪波动很大，不配合治疗，故医护人员要言语温和，亲切体贴地对待患者，鼓励患者诉说心中苦闷，解释2次手术的重要性和必要性，告诉患者2次手术后能尽快康复，且可提高生活质量，以消除患者不良情绪，积极配合治疗和护理。

　　4.8 体会 结肠自发穿孔患者术后密切观察生命体征变化，保持各种管道有效的负压吸引，做好造瘘口局部皮肤护理，重视营养支持是保证患者手术顺利康复的有利条件。

　　由于本病误诊率较高、预后差、治疗时间长，一定要做好心理护理，同时做好疾病知识的宣教，重视不明原因的腹胀、腹痛、腹泻、消瘦、乏力的检查，定期复诊。

　　总之，结肠自发性破裂穿孔严重威胁着老年患者的生命，因此临床上应详细询问病史，做出正确的判断，选择最佳的治疗方法，尽早手术，采取切实有效的护理措施，加强围术期的管理，可提高临床治愈率，降低并发症的发生，延长老年患者生存期，增加其生活信心，提高其生活质量。

【参考文献】
  　　1 贺房勇，张宇，孙小军.自发性乙状结肠穿孔.中国肛肠病杂志，1998，18(8)：21-22.

　　2 Serpell JW，Nicholl RJ.Stercorcal perforation of the colon.Dig Dis Sci，1995，40(10):1408-1411.

　　3 柯德克.一期修补治疗乙状结肠穿孔的体会.黑龙江医药科学，2000，23：61.

　　4 史兆岐，宋光瑞，胡伯虎，等.中国大肠肛门病学.郑州：河南科学技术出版社，1985，119，570.

　　5 温健，李严，杨晓英.自发性大肠穿孔的诊治分析.中原医刊，2006，33(23):56-57.