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【关键词】 巨肾上腺海绵状血管瘤;围术期护理
肾上腺海绵状血管瘤临床上非常罕见，其临床症状与嗜铬细胞瘤症状相似，会出现高血压、头痛、心悸及出汗等症状，手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法，手术效果好。但我科收治的1例患者年老体弱，同时合并甲状腺功能亢进，瘤体积较大15 cm×12 cm×20 cm，可能是目前国内尚未见报道如此巨大的肾上腺肿瘤，风险非常大，术前准备必须充分，围术期护理非常重要。我院于2008年11月21日为此行海绵状血管瘤摘除手术，未发生意外，取得良好疗效，患者于2008年12月12日康复出院。现将围手术护理体会报告如下。
1 临床资料
患者女，77岁，因“纳差消瘦1个月”于2008年10月6日收入内分泌科住院治疗。入院诊断：纳差消瘦查因：急性胃肠炎?高血压病3级。入院后完善各项相关检查，检查发现甲状腺功能异常，上腹部CT检查示：左侧腹膜后巨大肿块，首先考虑嗜铬细胞瘤，于10月18日请泌尿外科主任会诊后转泌尿外科治疗，泌尿科主任非常重视，充分做好术前准备，术前请南方医科大学珠江医院刘春晓教授会诊，进行全院危重疑难病例讨论，并组织全科医生进行讨论学习，详细拟定手术方案，将手术方案向医务科汇报，医务科同意开展手术。手术方式：患者于11月21日送手术室在气管插管全麻下行剖腹探查+左侧肾上腺肿瘤切除术，麻醉成功后取平卧位，垫高左侧腰背部，取左侧肋缘下斜切口，长约20 cm，进入腹腔后见左侧肾上腺肿瘤，约15 cm×12 cm×20 cm大小，有包膜，表面光滑，重约4 kg，切开肿瘤见坏死组织及液化物，边界尚清楚，分离肿瘤并切除肿物，左肾被挤压下移，彻底止血，探查淋巴结及其他脏器未见异常后放置引流管，关闭腹腔，手术过程顺利，术中生命体征尚平稳，术后送ICU监护治疗。术后予以抗感染、止血，控制血压，监测血糖、尿量等治疗。
2 术前护理
2.1 病情及指标观察 术前患者血压呈不稳定状态，波动幅度大，指导患者应卧床休息，减少不必要的活动。因此，应严密观察患者生命体征，特别是血压的变化，测血压、脉搏、呼吸1 次/d，并认真做好记录，为医生用药和诊断提供依据。按医嘱予口服酚苄明(国产)+美托洛尔+特拉唑嗪降压，并注意观察药物效果及不良反应。术前患者曾两次出现畏寒、出汗、血压持续上升，脉速，按医嘱予卡托普利片口服，并予甲磺酸酚妥拉明30 mg缓慢静脉注射，都能得到有效控制。充分扩容，纠正心律失常，把血压控制在130～150/80～90 mm Hg的理想范围。口服丙硫氧嘧啶，每天监测基础代谢率情况，把基础代谢率控制在正常范围内。改善营养状况，了解心肺功能，以防止在全麻下影响心肺功能。注意患者睡眠情况，保持充足的睡眠。以确保手术的顺利进行。
2.2 术前宣教 护士应对患者及家属进行术前宣教，使患者及家属认识疾病，了解疾病的相关知识及发病机制，保持良好的心情;耐心细致地解答患者及家属提出的问题，告诉患者手术后恢复过程，愈后情况，消除其恐惧心理以配合治疗[1]。
3 术中护理
3.1 巡回护理要点 (1)建立两条有效静脉通路。(2)留置导尿，记录每小时尿量变化。(3)防治血压波动，要随时准备输注降压药物，如硝普钠或立其丁等，使血压下降。当结扎肿瘤血管或摘除肿瘤后，血压可能骤降，出现休克，此时需预作准备、快速输血输液、必要时使用去甲肾上腺素或多巴胺等提升血压，直至血压稳定，保证手术顺利进行。(4)密切观察心率变化和有无心律失常等，及时报告医生。(5)正确采集各种标本，配合麻醉师做好血糖、电解质、血气分析等监测。
3.2 密切观察手术进展，做好应急准备 器械护士要熟悉手术的主要步骤和出现意外时的应急处理。备好吊式拉钩、肋骨剪、无损伤血管钳、无损伤缝线及心耳钳等，以便在肾静脉或腔静脉损伤时使用。术中密切观察手术进展，做好相应的配合工作。
4 术后一般护理
(1)术后按危重患者送入ICU实施监护治疗，严密观察患者生命体征的变化，详细记录血压、脉搏、体温、呼吸情况及尿量情况;做好管道的护理：保持胃管、深静脉管、肾周引流管、尿管固定通畅，妥善固定好各管道，并做好标识，维持有效的胃肠减压，将胃内的积液、积气引出，注意观察患者有无腹痛，腹胀，尤其注意观察肾周引流液的性质及量。准确记录24 h出入量，保持出入量平衡，液体24 h均衡输入，每天两次监测中心静脉压。继续每天监测基础代谢率情况，严密观察患者脉搏、体温、神志的变化及消化道症状，及时发现甲状腺危象的症状。保持口腔清洁湿润，每天予口腔护理2次。禁食2天，禁食期间按医嘱补充液体，以维持水、电解质平衡。(2)术后卧床休息2周，卧床期间协助患者做好一切生活护理，协助患者2 h 1次翻身拍背。麻醉清醒后指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰，自主活动四肢肢体，防止各种并发症的发生。(3)注意保暖，防止外感风寒，避免引起腹压增加的诱因，如咳嗽、便秘、小便不畅。(4)饮食指导：解除禁食后，指导患者进食清淡，易消化，富营养之半流饮食，少量多餐，忌食易产气的食物，如牛奶、豆浆、甜品等，以免引起腹胀;多进食润肠通便之品，如香蕉、芝麻糊、蜂蜜等，保持大便通畅。加强营养，请营养师指导患者膳食，以促进机体恢复。(5)术后跟踪随访6个月，患者生活能自理，体重增加2.5 kg，胃纳佳，二便正常。
5 讨论
肾上腺海绵状血管瘤临床上非常罕见，术前必须做好充分的准备，严格控制高血压，纠正心律失常，改善潜在的心肌病变，对提高手术安全性极为重要。做好心理护理，指导患者保持情绪稳定，患者情绪紧张，稍有刺激即可诱发血压波动。故护士要对患者细心做好安慰和解释工作，避免各种不良刺激。巨大肾上腺海绵状血管瘤手术风险性极大，术中极易发生大出血[2]。在手术护理过程中，护士应充分熟悉手术的全过程及配合要点，掌握围术期的护理特点，实施妥善的整体护理，确保患者安全度过手术难关。本病例无发生意外，我们体会术前充分准备，术中医护密切配合，术后严密观察，是取得成功的关键。
【参考文献】
1 张金菊.嗜铬细胞瘤围手术期护理.护理与康复，2004，3：273.
2 孙福康，张祖豹，吴瑜璇，等.嗜铬细胞瘤手术径路分析.中华外科杂志，2000，38：764-766.