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【关键词】 胃癌根治术后;多项并发症;护理
胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率据全部恶性肿瘤前列。影响预后因素很多，笔者现将1例胃癌根治术后多项并发症患者的护理体会报告如下。
1 病历摘要
患者男，64岁，农民，以间断上腹疼痛6年，加重并黑便1周之主诉于2009年7月11日收住院，查体：T 36.4 ℃，P 62次/min，R 19次/min，BP 100/60 mm Hg。胃镜检查示胃体腺癌，入院后认真术前各项准备于2009年7月14日在全麻下行胃癌根治术，术后第5天出现吻合口瘘，以后由于漏出液导致腹膜炎、腹腔脓肿于术后第22天出现腹腔脓肿侵蚀致腹腔动脉大出血，出血量约2 000 ml，二次手术行剖腹探查止血脓肿清除术。二次术后第3天出现结肠瘘，第6天出现应激性消化道大出血，出血量约3 000 ml。在整个病程中血常规显示白细胞最低1.39×109/L，红细胞2.18×1012/L，血小板46×109/L，血红蛋白68 g/L，经抗感染、抗休克、纠正酸碱平衡紊乱，营养支持等治疗和精心护理渡过了感染关、休克关、体液失衡关、营养不良关四大危及生命的关口。住院90天，病情控制好，白细胞、血小板、血红蛋白回升，全身基本情况恢复正常，腹部结肠瘘口及伤口愈合，生命体征平稳，予以出院。
2 护理
2.1 心理护理 该患者存在对治疗不理解的焦虑和烦躁，患者不知道自己身患胃癌进行保护性治疗向其介绍此病相关的有关知识(如胃溃疡胃大部切除术知识)，关心安慰患者，多传达良性信息，对其正确积极行为及时给予肯定，让患者感到自己正在康复之中。做好家属的思想工作。让家属参与心理护理，支持治疗护理措施，解除其思想顾虑。
2.2 基础护理 由于患者长时间卧床，长期不能经口进饮食，机体处于高代谢状态。做好口腔护理和皮肤护理，口腔护理每日4次。鼓励患者深呼吸，有效咳嗽排痰，睡气垫床，定时翻身叩背预防肺部感染并协助肢体活动，定时按摩防止下肢静脉血栓形成和肌肉萎缩，病情允许及早床上活动四肢，及早下床活动。
2.3 控制感染 根据患者的药敏结果、生命体征，血常规及腹腔引流液的性质、决定是否应用抗生素以及应用抗生素的品种。
2.4 腹部伤口的处理 腹部伤口防止漏出液对伤口腐蚀，必须及时引流，充分冲洗，保持引流通畅，放置时间依据患者情况和引流量而定。保护伤口皮肤用氧化锌软膏外涂。并用烤灯照射促进伤口愈合，每次15～30 min。
2.5 引流管的护理
2.5.1 胃肠减压管的护理 有效的胃肠减压有利于吻合口的愈合。胃肠减压期间，要保持胃肠减压管通畅，使之持续处于负压引流状态，同时观察引流液的颜色、性质和量，一般术后24 h内引流出咖啡色液体100～200 ml，第二个24 h约300 ml，第3～4天引流量逐渐减少，如无异常发现及肠功能恢复，即可拔除胃管，如引流出大量鲜血或血性液，应立即报告医生处理，同时降低负压吸引力，并准备好急救药品和物品，积极采取应急措施。该患者术后5～7天时胃肠减压管仍有较多引流液引出。
2.5.2 腹腔引流管的护理 由于该患者术后一段时间内有较多的漏出液经伤口渗出，及时给予伤口放置2～3条引流管引流。若引流不畅，会导致腹腔积液，引起感染。所以必须保持引流管通畅并给予适当负压吸引，防止引流管受压、扭曲、堵塞，定时捏挤引流管，同时注意引流液的量、颜色和性质，并做好记录。
2.5.3 留置导尿管的护理 保持尿管的通畅，定时进行膀胱冲洗和尿道口护理每日两次。定时夹闭尿管训练膀胱功能。同时注意尿液的量、性质和颜色，并做好记录。病情允许时及早拔除。
2.5.4 深静脉置管的护理 该患者由于长期大量输注高营养、高渗性刺激药物，进行了三次深静脉置管：(1)冲洗及封管：该患者有出血史、凝血时间延长，故不宜使用肝素液冲管，以免引起出血，加重病情[1]。每次输液前用0.9%氯化钠注射液冲洗导管，输液完毕，用0.9%氯化钠注射液5 ml正压封管，每4～6 h一次。(2)导管的固定：防止滑脱，除了距穿刺点1 cm处固定外，再用3M透明敷贴固定。(3)换管：严格按照说明要求依据置管周围皮肤情况10至14天拔管，再从另一部位重新穿刺置管。(4)穿刺处皮肤的护理：用碘伏消毒液消毒置管处皮肤3遍，范围8 cm以上，敷贴在ICU则每2天更换1次。观察导管周围皮肤、患者体温，定期进行血培养。
2.6 白细胞和血小板减少的护理 皮下注射瑞白升白细胞，静脉快速输注血小板。采取系列措施预防感染：采取保护性隔离，安排患者住单间，定时开窗通风，谢绝探视，医务人员及家属进病房必须戴口罩，房间臭氧循环风消毒3～4次/d，严格无菌操作，监测体温4～6次/d，落实基础护理，及时复查血常规，并告诉患者及家属保护性隔离的意义，以取得配合。9月25日复查的血常规、肝肾功能各项指标均恢复正常。平稳度过白细胞和血小板减少期。
2.7 营养和饮食护理 术后不能经口进食期间静脉给予高营养支持;况且，因患者胃大部切除术后胃容量大大减少，肠蠕动减弱，而手术后一系列代谢反应加强、精神情绪紧张等因素，更加重了患者营养不良的程度[2]。严格执行少量多餐，高营养、高蛋白、高维生素易消化吸收、产气少的原则，依据该患者体重制定每日食谱，给予流质饮食，病情稳定后逐渐恢复普食。
2.8 出院指导 嘱患者出院后注意休息，养成劳逸结合、行为规律的健康生活方式。做到饮食定时、定量、花样多变的高营养饮食。食物要软、烂、酥，避免过烫、过辣及油煎炸食物，忌酒、禁烟，禁暴饮暴食。避免使用对胃黏膜有刺激性的药物，如阿司匹林、消炎痛等。定期门诊随访，按时化疗。
3 体会
在对病情复杂多变的患者护理过程中，护理人员要有很强的责任心，及时发现患者异常变化和不适，在第一时间报告医生，给治疗抢救赢得时间。护士还应具备很强的沟通能力，与患者沟通做好心理护理，指导患者配合治疗护理工作。严格执行无菌技术操作，保证腹部伤口和各种管道的无菌、畅通。加强基础护理，保持皮肤清洁完好，减少感染的机会，防止肺部、泌尿系继发感染。在大量输入库存血和复杂药物治疗的护理过程中，依据药物配伍禁忌合理有序地安排输液顺序和速度，密切观察患者可能发生的输液和药物不良反应。同时，精心地安排静脉营养和饮食护理是纠正该患者营养失调的关键，也是该患者出现多次并发症能够康复的关键所在。
【参考文献】
1 牟园芬.不同剂量肝素封管液的效果及对患儿出凝血机制影响的观察.实用护理杂志，2002，18(4)：36.
2 叶向红.外科危重病人肠内营养支持的观察及护理.肠外与肠内营养，2003，10(4)：250-251.