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【关键词】 肝动脉假性瘤;覆膜支架;置入术;配合
肝脏外科手术术后并发肝动脉假性瘤相当少见，假性动脉瘤一般不能自愈，并可出现压迫远端栓塞或自行破裂。因此，一旦明确诊断，以早期手术为宜。手术有传统的开放性手术和血管腔内覆膜支架植入术两种。手术切除创伤大、术后并发症多、病死率高[1]。介入治疗因创伤小、效果好而迅速应用于临床。我院于2008年4月介入急诊下行首例Z型覆膜支架术，术后恢复良好未出现任何并发症，顺利康复出院，现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者男，61岁。术前诊断“十二指肠乳头癌、梗塞性黄疸、慢性胆囊炎”于2008年3月27日在全麻+硬膜外麻醉下行“胰十二指肠切除术”。术后转入IUC，病情平稳后第二天转回病房。术后第16天患者出现皮肤巩膜黄染，腹稍膨胀，中上腹及下腹部压痛、反跳痛，轻度肌紧张，腹部平片见隔下游离气体，左侧腹腔单腔管引出黄绿色腹液500 ml，右侧腹腔单腔管引出黄绿色腹液100 ml。于12：30转入ICU，予呼吸支持。术后23天凌晨3∶00胃管内突发出血性胃液200 ml，BP 78/40 mm Hg，P 101次/min，立即予抑酸、止血和扩容治疗。7∶00出血400 ml，9∶30再次呕出鲜红色胃液200 ml，P 135次/min，诊断为“胰肠吻合口出血、胃吻合口瘘、失血性休克”。患者分别于术后第31天上午胰腺腹腔双套管突然引流出鲜红色血性液体1 750 ml，BP 66/31 mm Hg，P 117次/min;患者意识丧失;巩膜苍白;紧急予升压、扩容、抗休克等治疗，于11∶00急诊下行DSA造影。
1.2 方法 急诊经右侧股动脉穿刺插入5F主动脉管造影导管，超选至腹腔肝动脉进行造影，显示肝动脉血管“假性动脉瘤形成”，在明确瘤体位置及大小后，以交换导点引导置入支架释放器，反复确认位置后释放支架，再次造影，确认支架的位置和状态。结果造影显示支架位置适当动脉血流通畅，术中密切观察生命体征变化，以心电监护测患者维持血压在60～80 mm Hg。术毕拔出导管，在皮肤穿刺点上方0.5～2.0 cm处用右手的食指和中指压迫穿刺处，压迫3～5 min，无出血后在穿刺点上放置纱布用绷带加压包扎，指导患者平卧24 h，保持大腿伸直。介入手术顺利于12∶50分返回病房。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 因手术费用昂贵，绝大多数患者因缺乏对本病的认识以及经济负担深感不安，我们向患者介绍这一新技术的优点，具有效性、安全性，以稳定患者的情绪，常表现为烦躁不安、焦虑，这些提示可导致血压升高，会引起瘤体破裂出血，因此除患者消除顾虑，树立信心外，家属因减少探视，保持安静休息。
2.1.2 术前准备 (1)物品准备：无菌手术包、动脉穿刺针、黑泥鳅导丝、各种备用导管、微导管、覆膜支架1套、无菌持物钳、无菌剪刀、洁利康消毒液、安尔碘纱布、无菌手套等。(2)用药准备：生理盐水500 ml、肝素1支、局麻药(利多卡因)镇静药(安定)、止痛药(度冷丁)介入导管室急救物品成备用状态，如抢救车、吸引器、吸氧装置、简易人工呼吸器……。在使用前应认真检查性能，以保证手术顺利进行。
2.1.3 术前认真执行查对制度 仔细核对患者姓名、病区、床号、住院号、检查部位、碘过敏试验、手术志愿书，询问患者有无药物过敏史、高血压、心脏病、支气管哮喘等病史。核对病区交接单并签名。
2.2 术中配合 (1)取平卧位，充分暴露手术区。(2)严格执行无菌操作保持台面干燥整洁、物品放置有序。操作中疑有污染的无菌物品立即更换。给覆膜支架时留下外包装以备扫描。(3)严密观察生命体征、神智、肢体温度、双套管出血量、术中输血、输液速度，血氧饱和度变化、注意有无恶心、呕吐、四肢厥冷、面色潮红、荨麻疹等。当患者出现轻度不安时，给予约束带固定，松紧适宜，观察末梢循环，防止肢体缺血。(4)妥善固定各种管道，如胃管、腹腔双套管、尿管、颈静脉管、动脉测压管。保持各种管道通畅，防止打折、堵塞、脱落等。(5)密切观察腹部体征变化，腹腔双套管出血量。医生操作动作轻柔，避免粗暴，防止瘤体破裂出血。
3 术后护理
(1)取平卧位，穿刺侧下肢保持平直，不能弯曲，沙袋压迫穿刺部位6 h，绝对制动24 h。术后禁食6 h。观察术侧足背动脉搏动情况，每半小时监测一次。并注意观察皮肤的色泽和温度，如有异常及时处理。(2)密切观察病情，严密监测血压、心率、呼吸意识、尿量等变化。保持血压在正常范围，防止支架移位。(3)胃肠道反应：主要是造影剂刺激胃肠道引起。多发生在术后1～3天出现恶心、呕吐、纳差等反应。要密切观察呕吐物的性质、颜色及量。以及患者的精神状态，合理使用止吐药物及保护胃黏膜药物、并了解用药后的反应及效果。(4)术后抗凝药物的使用：由于术中术后瘤体附壁血栓，术中血管内操作诱发血栓形成，术后应常规应用抗凝药物，如肠溶阿司匹林以防血栓形成，用药后密切观察穿刺点有无渗血、牙龈有无出血、血尿、便血等出血表现。按时检测凝血酶原时间和血常规。(5)预防感染：此手术为微创手术，侵入性置入式，而且有局部组织损伤和支架异物的炎症反应，须常规给予抗菌术治疗并监测体温变化。(5)出院指导：指导患者合理饮食，低脂、低胆固醇、易消化饮食、少量多餐、多吃新鲜水果蔬菜、保持大便通畅、便秘时给予缓泻剂，避免用力排便诱发支架夹层加重。
4 小结
假性动脉瘤是附着于动脉壁外的囊状波动性血肿，内部有血液流动，瘤体与动脉腔相通，但是瘤腔并无动脉壁的全程结构，绝大部分为纤维组织。仅破口附近有由动脉壁延伸过来的内皮细胞，中央部分在高压血流冲击下逐渐腔化，最终发展成为口小腔大的囊状肿块，故称为假性动脉瘤(pseudoaneurysm，PSA)[2]。血管带膜支架治疗肝脏假性动脉瘤，以其微创、术后恢复快、并发症少等优点将被广泛采用，为了保证治疗的顺利进行，护士术前注意稳定患者情绪、控制血压、观察生命体征、避免动脉瘤破裂出血术后注意支架移位引起并发症。本例患者采用进口“Z”型真丝纤维覆膜镍钛合金支架，具有植入金属少，支撑力强，不易扭曲变形，术后血栓少等特点将被临床采用[3]。
本组患者为肝癌术后并发吻合口瘘(胃穿孔→胃液入腹腔→胃肠吻合口瘘→胃空肠吻合口出血→胰瘘→胰肠吻合口出血→肝动脉假性瘤形成)因术后1个多月时间内病情反复变化挣扎在生死边缘，覆膜支架置入术的成功，与护理人员的配合与护理有直接关联，充分显示了护理工作的重要性。从而挽回患者宝贵的生命，避免再次手术的风险，患者于45天后康复出院，术后随访6个月恢复良好，未见异常。此项治疗取得满意效果。
【参考文献】
1 Safi HJ，Miller CC，Subramaniam M，et al.Thoracic and thoracoabdominal aprtic aneurysm repair using cardiopulmonary bypass，profound hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest incision.J Vasc Surg，1998，28:591.
2 Perna LL，Olin JW，Goines D，et al.Ultrasound guided thrombin injection for the treatment of postcatheterization pseudoaneurysms.Circulation，2000，102:2391-2395.
3 刘宇扬，庞占泉，张维君，等.“Z”型覆膜支架介入治疗主动脉瘤的实验研究.北京生物医学工程，2000，19(2)：23.