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【摘要】 随着机械通气的广泛应用，应用气管插管的患者产生很多不适与痛苦，本文通过对我院外科ICU，自2009年1月至10月126名机械通气患者气管插管不适因素的分析，应用舒适护理的方法，提高患者的舒适度，减少并发症，使机械通气顺利进行。
【关键词】 机械通气;气管插管;舒适护理
机械通气已被广泛应用于临床危重患者的治疗之中，接受机械通气的患者往往体验许多生理和心理的不适与痛苦，沟通障碍更加重患者对身心不适的体验，其对患者产生的危害受到医务人员的关注[1]。舒适护理是一种整体的、个性化的、创造性的、有效的护理模式，其目的是使患者在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度[2]。了解患者机械通气过程中气管插管的不适和痛苦，并对其进行舒适护理使患者得到生理、心理上的全面支持。
1 临床资料
2009年1月至10月首都医科大学附属北京朝阳医院外科ICU共收治患者292例，包含外科患者237例，其中机械通气患者128例，男75例，女53例，气管插管总天数为542天，平均4.3天。
2 气管插管不适的影响因素
2.1 气管插管 此为引起机械通气患者不适的内源性应激源，经口气管插管的患者会感到口腔胀痛，甚至引起牙齿损伤和口腔黏膜撕裂伤、牙龈疼痛。经鼻气管插管的患者会感到鼻腔胀痛，甚至引起鼻窦炎、中耳炎等[3]，57%患者感到因气管插管引起活动受限、不能吞咽[4]。此外，如果固定气管导管不当，支撑导管不当，或更换位置不及时，还会引起鼻黏膜、鼻翼、嘴唇损伤。
2.2 吸痰 吸痰是主要的外源性应激源，有50%以上患者感觉不适与疼痛，约50%患者感觉憋气，引起剧烈呛咳。研究表明，吸痰是机械通气患者感觉最痛苦的因素之一，吸痰时憋气和疼痛是最常见的不适。长期接受机械通气治疗的患者会感觉吸痰越来越成为恼人的问题。吸痰不仅引起缺氧，还可引起气管黏膜损伤。动物实验研究表明，在200 mm Hg压力下持续10 s 或间断吸痰10 s 便可引起轻度气管损伤、溃疡和坏死[5]。吸痰时，如果刺激气管隆突，可诱发咳嗽。反复的气管内吸痰会增加呼吸机相关肺炎发生的机会。
2.3 口干口渴 机械通气时患者不能闭口、不能吞咽，常常感到口咽干燥、口渴;心脏手术后的患者口干口渴尤其明显[1]。
3 舒适护理
3.1 心理舒适的护理
3.1.1 建立良好的护患信任关系 加强与患者沟通，做好住院环境及自我介绍，各项护理操作前向患者做好解释。
3.1.2 仪器准备 将各种仪器的报警声调至最低，并及时处理各类仪器的报警信息，及时消除产生报警的原因。
3.1.3 加强非语言沟通 (1)为患者提供纸、笔，与患者进行文字交流互通信息;(2)用肢体语言与患者交流，如点头代表“是”，摇头代表“否”，并教会患者简单易记的手势语言，如竖大拇指代表大便，竖小拇指代表小便。
3.1.4 撤机前宣教 对撤机患者撤机前将撤机计划、呼吸运动训练计划及长期依赖呼吸机造成的不良后果告诉患者，并向患者提供撤机成功患者的经验与感受，使患者提前做好心理准备，自觉完成呼吸肌训练任务。其次撤机时护士应在患者床边，应用放松技术缓解和消除患者的紧张情绪，同时将监护出现的各种正常参数值及时反馈给患者。还要经常用“好”、“非常好”等激励语言鼓励患者，增加患者的信心。
3.2 生理舒适的护理
3.2.1 气管插管的舒适护理 (1)妥善固定气管插管:先将口周及面部擦拭干净，将气避插管与牙垫裹紧后，用脱脂胶布固定于口角两侧，保持口周清洁，每天更换胶布，必要时要随时更换。每班检查气管插管的深度(22～24 cm)做好交接班，防止气管插管过深或脱出;(2)充分利用呼吸机管道支架将呼吸机管道与气管插管连接时留出余地，置于舒适位置，以防变换体位时呼吸机管路与气管插管分开;(3)气管插管气囊充气应适宜，气囊压力不宜过高，气囊充气以8 ml左右为宜，每班交接班时应进行检查外漏气囊的充气度;(4)做好口腔护理，保持口腔清洁;每天2次;(5)由于经口气管插管患者吞咽困难，口腔分泌物易聚集外溢，导致两侧口角周围皮肤潮红，因此应及时抽吸口腔分泌物保持局部皮肤干燥，增加舒适感。
3.2.2 人机对抗的舒适护理 (1)严密观察患者意识情况，有无烦躁不安，自主呼吸与呼吸机是否同步;(2)观察呼吸机所示患者呼吸各参数值的变化，发现异常及时通知医生;(3)查找人机对抗的原因，及时调节呼吸机模式及呼吸机各参数的设置;(4)指导患者随机送气而吸气;(5)适当应用镇静剂，如地西泮或咪唑安定。
3.2.3 呼吸道及吸痰的舒适护理 (1)保持病室适宜的温湿度;(2)由于人工气道的建立，破坏了呼吸道的湿化、加温、廓清等生理功能，易造成分泌物排出不畅。因此为保证气道的湿化与温化，应定时添加湿化瓶内蒸馏水;(3)吸痰前后要吸纯氧2～3 min;(4)吸痰前给予湿化、雾化、翻身、物理振肺，促进痰液稀释，使痰液从小气道流向大气道，有利于痰液排出;(5)适时、有效的吸痰，听诊痰鸣音，气道峰压高限(>60 cm H2O)报警及患者咳嗽作为吸痰指征。吸痰次数以按需吸痰为原则，用此法多数可达到明显改善患者通气效果;(6)吸痰管选择可控式14号吸痰管;(7)吸痰时动作应轻柔，吸痰手法规范、准确，用缓慢旋转上提法，吸痰时限<15 s/次;(8)吸痰时要严格无菌操作。
3.2.4 呼吸道湿化的舒适护理 机械通气时，增加了通气量，使呼吸道水分蒸发增加，机械通气时需要使用加温加湿器予以补偿，保持呼吸道湿化，以满足生理需要，防止呼吸道干燥不适。呼吸机湿化槽的温度控制在32 ℃～35 ℃[6]，温度过高，可引起呼吸道烫伤，温度过低，则失去加温温化作用。
4 小结
综上所述，机械通气患者常存在诸多心理和生理的不适，每位患者的反应和需要也各不相同，护理人员应及时对患者实施舒适护理，因人施护，从而帮助患者在心理、生理、社会等方面达到愉快的状态，增强患者对治疗的自信心，使机械通气顺利进行，以促进患者的早日康复。
【参考文献】
1 刘化侠.机械通气病人的不适与痛苦.实用护理杂志，2001，17(4):52-53.
2 张宏，朱光君.舒适护理的实践与研究.护士进修杂志，2001，16(6):409-410.
3 Menzel LK.Factor related to the emotional responses of intubated patients to being unable to speak.Heart Lung，1998，27(4):245-252.
4 朱忠琴，管军，董浩芬.人工气道病人意外拔管的原因分析及护理对策.解放军护理杂志，2003，20(7):63-64.
5 Bergbon-engberg I，Haljame H.Assessment of patients' experience of forts during respirator therapy.Crit Care Nurse，1989，9(17):1068-1072.
6 周剑英.舒适护理在ICU 机械通气清醒患者中的应用.解放军护理杂志，2007，24(6):53-54.