低体重儿先天性心脏病术后护理

【摘要】  目的 总结173例10 kg以下婴幼儿先天性心脏病术后监护经验。探讨低体重儿婴幼儿先天性心脏病手术后的护理方法。方法 我科2006年体重在10 kg以下的先天性心脏病婴幼儿173例，根据婴幼儿的解剖生理特点。从术后呼吸系统的管理、循环系统的护理、引流管的护理及基础护理等方面进行分析。结果 本组173例，其中14例出现并发症，术后死亡2例，死亡率1.16%，171例痊愈出院(其中复杂先心病21例，9例仍需做二期手术)。结论 完善低体重先心病患儿的术后综合护理，提高护理质量，对降低并发症、减少死亡率具有重要意义。

【关键词】  低体重儿;先天性心脏病;术后护理

目前由于体外循环技术及整个心脏外科手术水平的不断提高，婴幼儿先天性心脏病的外科治疗不断向低龄化、低体重化发展。低体重婴幼儿的生理、解剖特点和先天性心脏病特有的病例特殊性，增加了先心病患儿术后护理难度。正确的术后护理是确保手术成功的重要因素之一。目前我国对低体重及新生儿的围术期处理与国外先进水平相比仍有很大差距。在此方面的护理工作仍处在不断完善和发展阶段。低体重先心病患儿多数病情重、反复呼吸道感染、肺动脉高压及心力衰竭，给护理工作带来极大的困难，故提高护理质量，减少并发症，降低死亡率是护理工作的关键环节。现将我科2006年173例10 kg以下婴幼儿先心病的护理方法报告如下。

　　1 临床资料

　　我科2006年收治低体重先心病患儿173例(室缺104例，房缺10例，动脉导管未闭12例，法洛四联症25例，复杂先心病22例)。年龄3天～37个月，体重3.2～10kg，平均(7.6±1.6)kg，其中小于5 kg的22例(12.7%);合并肺动脉高压49例(28.3%)，反复呼吸道感染102例(58.9%)。呼吸机使用情况参数设置：潮气量8～12 ml/kg，呼吸频率每分钟20～30次，呼吸比值1∶2，PEEP 2～5 cm H2O，氧浓度40%～60%，辅助方式为同步间歇性指令呼吸，本组使用呼吸机时间1.5～206 h。

　　2 护理

　　2.1 娴熟迅速的交班 监护室A、B角色护士与麻醉师迅速有序地移接患儿监护床上，复查动脉血气再次调节呼吸机参数与麻醉师及手术师交接病情，了解术中情况，做好各项记录。

　　2.2 呼吸系统的管理

　　2.2 1 气管插管的管理 婴幼儿气管狭窄而短小，年龄幼小，不配合、躁动时气管插管易脱落、移动或滑入一侧支气管，而发生窒息或肺不张等意外，因此回室后首先听诊双肺呼吸音，调整确定气管插管深度，妥善固定经鼻气管插管，每小时核实一次气管深度及双肺呼吸音情况。在清醒后至拔管前这一阶段，适当固定四肢、镇静。

　　2.2.2 保持呼吸道通畅的管理 由于低体重婴幼儿在气管插管期间不能自主排痰，加上上呼吸道失去了对吸入气体的过滤、温化、湿化功能，易致痰痂形成。及时行气管内吸痰是协助患儿排痰的有效可行办法。吸痰过程中容易出现缺氧和支气管痉挛，吸痰的时机、持续时间成为关键。采用恒温32 ℃～35 ℃，持续呼吸道湿化，予吸痰前后给予100%氧气吸入3 min，首先吸净大气管内的痰液，再予吸气时向管内注入1～3 ml无菌化痰稀释液，用简易呼吸气囊胀肺3～5次，充分膨胀肺泡，使细小支气管内的痰液挤至大气管，然后吸出分泌物，吸痰管插入的深度不宜超出气管插管，以免造成呼吸道黏膜损伤。减少呼吸道的吸痰次数，注意呼吸道分泌物黏稠度、量而定，吸痰时间控制10 s内;吸痰动作要轻柔、迅速，严格遵守无菌操作。

　　2.3 循环系统的观察与护理 低体重婴幼儿对手术创伤和体外循环的耐受性较差，有病情变化快的特点。应做到：(1)给予患儿手术后动态综合监护，包括血压、心率、心电、血氧饱和度的持续监测，定时测量中心静脉压(CVP)，严格监控输液、输血量及速度，准确记录输入液量，特殊的血管活性药物以微量注射泵按要求泵注。(2)观察尿量、尿色、有无血尿以及血红蛋白尿等，每小时记录尿量1次，保持每小时尿量1～2 ml/kg。(3)观察患儿四肢末梢温度、色泽，保持四肢末梢温度，足背动脉搏动明显。(4)术后患儿心率一般保持在120～140次/min，如心率>140次/min，应首先查明原因并予以排除及处置，同时酌情应用洋地黄类、利尿剂等药物。心率<120次/min可酌情应用肾上腺素等，增加心肌收缩力，增加心排出量。(5)密切观察有无房性或室性期前收缩、房室传导阻滞及室上性心动过速等心律失常，如有异常立即处理。本组173例3例术后发生顽固性低心排综合征，2例抢救无效临床死亡，1例恢复出院。

　　2.4 心包、纵隔或胸腔引流管的护理 (1)定时挤压引流管，保持通畅，当引流液多、颜色深红时要增加挤压次数，尤其是在使用止血药时，要防止凝血块堵塞引流管，引起心包填塞;(2)经常检查各接头是否漏气，随时观察引流液的量、色、性质等。如发现进行性出血倾向，一般超出50 ml/h以上或引流量突然减少，CVP上升、血压下降、脉压小、尿量减少、末梢循环差应警惕心包填塞，应配合医生做好紧急剖胸止血或清除血块的准备。

　　2.5 基础护理 术后患儿身上布满各种管道和导联线，四肢行约束带约束，约束带应松紧适度，接触皮肤的部分要平整无皱褶。每日早晚给患儿全身洗浴1次，去除胶布痕迹及消毒液残留痕迹，每日4 h更换电极位置，2 h做受压部位按摩1次，防止皮肤破损。每日两次口腔护理，以生理盐水棉球擦拭口腔，包括唇、齿、舌，动作要轻柔，生理盐水棉球不可过湿。同时观察口腔黏膜颜色、有无溃疡。每日两次会阴护理，及时清理排泄物，排便后以柔软湿巾轻轻擦干净，拍少量爽身粉。

　　3 护理效果

　　本组173例患儿除2例病情重，因并发症死亡外，其余171例均痊愈出院，其中有110例在术后1周即痊愈出院。

　　4 讨论

　　低体重患儿抵抗力低，对体外循环及手术创伤的耐受性差，并且有病情重、病情变化快的特点。对术后观察护理要求及时准确科学细致。术后要严密进行呼吸循环系统监测，迅速提供准确的信息，为抢救治疗争取时机。尤其细致的呼吸道护理是十分重要的，它是保证通气功能的关键技术，是对循环功能的最大支持。正确的基础护理理念、科学的基础护理方法、杜绝护理并发症是提高婴幼儿心脏手术治愈率的基本保障。婴幼儿的皮肤娇嫩、抵抗力差，稍有不慎就可能造成皮肤破溃，增加感染机会。此外对患儿的情感护理、喂养方法、无痛操作等都是现代护理不可缺少的部分。

　　5 小结

　　由于低体重婴幼儿心脏手术后并发症发生率高，死亡率高的特点，从术后护理方法进行经验介绍，旨在降低其死亡率。通过以上护理方法的实施，使我科低体重先心病患儿的死亡率降到1.16%，达到国内先进水平。

【参考文献】
  　　1 史珍英，蔡及明，陈玲，等.新生儿心脏手术后呼吸管理策略.中华胸心血管外科杂志，2006，20：208.

　　2 徐志伟.小儿心脏手术学.北京：人民军医出版社，2006，193-196.