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【摘要】 总结158例微创经皮肾镜取石术的护理经验体会。包括加强了术前心理护理，完善各项检查，术前体位训练。术后加强卧位指导和饮食指导及加强管道护理。同时加强并发症的观察和预防。有利于术后肌体整体功能的恢复，提高患者对手术治疗的满意度。
【关键词】 微创;经皮肾镜;手术;护理
肾结石是发生于泌尿道的一种常见疾病，特别是我县处于偏远的地区，由于水源、水质原因和少数民族生饮井水的习惯，我县肾结石的发病率呈增高趋势。传统手术时间长、术后恢复慢、费用高。而微创经皮肾镜取石术由于手术创伤小、手术时间短、恢复快、费用低。因此在我院得到迅速推广。通过对158例微创经皮肾镜手术的观察和护理，总结通过加强术前心理护理，疾病知识宣教，完善各项检查，术前体位训练。术后加强饮食及卧位指导，以及管道护理，同时加强并发症的观察，使患者提高了对我院治疗和护理的满意度。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
2004年5月到2009年11月本科共收治肾结石患者158例。其中左肾结石59例，右肾结石90例，双肾结石19例，男97例，女61例。年龄17～68岁。其中并发胸膜损伤2例，出血5例，双J管移位1例，发热3例，漏尿2例，由于及时的观察和处理了并发症，所有患者均痊愈出院。
2 护理
1.1 术前护理 (1)术前准备：检查血常规，尿常规，大便常规，心电图，X线胸片、腹平片。抽血化验生化，肝功能，血糖，凝血全套并进行超声检查。(2)静脉泌尿系造影是泌尿系结石的一项基本检查，是为了确定结石部位、大小、形状，肾盂扩张及肾积水程度，了解肾脏位置、肾盂肾盏的形态及其与肾盂的位置关系。造影前晚和当日早晨清洁肠道，并禁食。检查前做好宣教让患者了解静脉泌尿系检查的大致过程和风险性并签好特别检查同意书。备齐相应的急救药品如：地塞米松，山莨菪碱，异丙嗪，肾上腺素，葡萄糖酸钙，进入照片室陪同检查。(3)
行皮肤准备，备血，术前常规禁食禁饮。术前晚清洁肠道。沐浴，更宽松棉质衣服，保持良好的睡眠[1]，术前肌肉注射镇静剂带X摄片进入手术室。
1.2 心理护理 患者对手术的不了解导致不能理解全面完善各项检查的必要性，及时与患者沟通，为了患者的安全，必须完善各项检查。根据患者年龄、文化层次、职业的不同讲解手术的大致过程并介绍主刀医生和麻醉师的医疗技术精湛性来消除患者的恐惧心理。树立榜样，让前一次做同样手术的患者讲解亲身感受。耐心解释此手术只需在腰背部做一直径0.6 cm的穿孔建立通道在电视监视下手术。同时，术前晚上由手术室护士与之交谈10 min，建立信赖关系。在术前晚上及次日早上测量患者的BP、P、R、T，防止因紧张进入手术室而血压高而不能进行手术。使之能平静愉快地接受手术。
1.3 床上大小便训练 术后患者由于不适应床上大小便，术后2～3天容易不听医师劝告下床大小便，导致肾造瘘管和导尿管流出血尿。也很容易造成患者紧张，误以为手术不成功，同时延长了患者的住院时间，增加了患者医疗费用，因此，必须强调床上大小便的重要性。术前2～3天必须训练。使其能正确认识在床上大小便的好处。
1.4 体位训练 手术时取截石位外还必须取俯卧位，术前3天开始训练，从俯卧位15～30 min开始，逐渐延长至45 min，1，2，3，4 h使时间延长至所需时间[2]，以适应术中体位需要。俯卧位时由于身体本身的重力压迫胸腹，引起肺呼吸末容积和肺活量下降，患者可能无法耐受长时间的手术。俯卧位由于下腔静脉及髂静脉受压，导制静脉血流和心脏前负荷减少，从而导致术中患者呼吸困难[3]。故术前体位训练很有必要。防止不能耐受俯卧位而终止手术。
2 术后护理
2.1 一般护理
2.1.1 生命体征的观察 术后q1h测BP、P、R×6次，待平稳后q4h监测，发现血压低，呼吸急促，脉搏细速，考虑是否有出血。及时通知医生处理。观察体温变化及早发现有无感染征象。
2.1.2 肾造瘘管的护理 术后将肾造瘘管反折2～4 h，如出血较多则反折时间更长。同时应特别注意松开时间，严格交接班。妥善固定肾造瘘管，防止折叠，扭曲，受压。保持密闭，有效引流。引流位置应低于肾盂位置，防止逆流。应留有足够的长度供患者翻身或床上活动。及时观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。教导和教会家属观察引流液颜色，发现异常立即通知医生。护理人员应定时挤压和教会家属挤压肾造瘘管的方法。以利于血块和残留的结石排出。如果肾造瘘管被血块堵塞，可行冲洗，注意无菌。不可用力过度，以免造成肾损伤。同时，应观察肾造瘘口的敷料，有无渗血、渗尿，发现渗液及时处理。严格注意无菌操作，肾造瘘管一般留置3～5天。X线腹平片显示无残留结石。尿液颜色转清，体温恢复正常，夹闭造瘘管2～3天无不良反应方可拔管。
2.1.3 导尿管护理 妥善固定导尿管，引流袋位置应低于膀胱防止逆行感染，每日会阴抹洗2次。分泌物多是随时抹洗干净。每日更换无菌引流袋一次，及时倾倒尿液。
2.1.4 双J管护理 双J管为体内植入物，有一端连于肾盂，一端连于膀胱，机体会产生排斥反应。也会导致患者出现腰痛不适现象。同患者说明双J管的作用，注意观察置管期间膀胱刺激症状，是否有血尿，尿液反流。双J管是否移位。鼓励患者多饮水，防止增加腹压的因素，告诉患者双J管4周后可拔除。
2.1.5 疼痛的护理 患者往往对疼痛不能正确认识，介绍术后疼痛的原因，加强疾病知识介绍和心理护理，教会缓解疼痛的方法，术后6 h使用镇痛剂对预防和减少术后整个过程的疼痛有必要。影响睡眠的疼痛会导致机体各功能的减退。如精神不振，食欲不振，故有效的止痛有利于患者整体功能的恢复。
2.1.6 卧位指导 指导患者绝对卧床休息3天，说明私自下床的危险和容易导致反复血尿的发生。采取平卧位和侧卧位，无明显出血，可适当下床活动，应鼓励患者早期下床活动。若有出血应延长卧床时间，可协助患者在床上运动，采取舒适体位。床上运动时防止管道脱落、折叠、扭曲，教会患者有效咳嗽的方法和深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。保持床单位的整洁，平整。每2 h自己翻身一次，防止褥疮发生。
2.1.7 饮食指导 术后第1天进流质，避免甜食和胀气食物，鼓励患者多饮水，术后2～3天不饮水要做好解释。每日不低于2 000 ml(最好3 000～4 000 ml)，术后3日多食蔬菜和水果，保持大便通畅。大便困难勿用力，宜用缓解剂，以免引起血尿。
2.2 并发症的观察和护理
2.2.1 出血 是微创经皮肾镜最常见和严重的并发症。术后6 h应严密观察生命体征，尤其是血压。术后出血较多，应将其夹住，观察一段时间，若生命体征正常，腰部胀痛不明显，约10～30 min后将肾造瘘管放开，若出血多，应立即通知医生，遵医嘱给药。
2.2.2 邻近脏器损伤
2.2.3 胸膜损伤 术后注意观察呼吸情况，有无呼吸困难，胸痛现象，及时通知医生，必要时胸腔闭式引流或胸腔穿刺抽液或抽气处理。
2.2.4 肠管穿孔 术后及时观察腹部情况，应及时观察腹痛腹胀情况，若保守治疗指导患者禁食同时应遵医嘱维持水电解质平衡。
2.2.5 发热 如持续高热，应考虑感染，应遵医嘱给敏感抗生素，多饮水，加强皮肤护理和口腔护理。
2.2.6 漏尿 术后观察肾穿刺处情况及会阴有无肿胀现象。保持皮肤及敷料的干洁，如有渗湿应及时更换，体温正常后行夹管。无发热和肾区胀痛不适，无漏尿即可拔管。
2.2.7 肾周积脓 术后应注意观察患者体温，询问患者有无不适，注意观察肾造管和导尿管的颜色，充分保持导尿管和肾造瘘管通畅。
3 出院指导
指导患者回家多饮水，3 000～4 000 ml/d，养成定时排尿的习惯。腰部避免剧烈活动，避免重体力劳动。不宜下蹲弯腰防双J管移位。注意观察尿液颜色，性质。发现异常及时就诊。限蛋白质食物，尤其动物蛋白(牛奶、蛋)除外，限食盐摄入，限刺激性食物，宜低糖，低脂。禁烟酒，多食蔬菜水果，保持大小便通畅，晚餐宜早。指导患者养成喝白开水习惯，不能生饮井水，预防结石复发。4周后来院拔双J管。
4 小结
通过对158例微创经皮肾镜取石术的护理，认为有必要术前加强心理护理，加强疾病知识的宣教，协助医师完善必要的各项检查及强化术前的体位训练，有利于手术的顺利进行。术后加强卧床指导，饮食指导和加强管道护理，加强生命体征的观察，有利于减少并发症的发生。但是由于多种方面因素影响，难免会导致一些并发症的发生。但是只要密切观察并发症的发生，及时配合医生处理并发症，从而最大限度地减少并发症，进而也提高手术的成功率和患者对医院的满意度。
【参考文献】
1 李学增，童尔昌，李泽坚.外科护理学.北京：人民卫生出版社，1990，72-75.
2 刘小白.经皮肾镜激光碎石术的围手术期护理.当代护士，2007，4：26.
3 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱.广州：广东科技出版社，2007，18-76.