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【摘要】 目的 总结1例肠瘘术后并发严重腹腔间室综合征(ACS)的成功救治和护理经验。方法 通过定时监测腹腔压力，做好腹腔开放的护理，营养支持和严密观察病情等护理措施。结果 由于及时发现病情变化，监测严密并迅速正确的治疗和护理措施，使患者渡过了危险期，救治成功。结论 虽然肠瘘术后发生严重腹腔间室综合征的病情发展快病情重，但通过及时的发现和正确的治疗和护理可以大大降低死亡率。
【关键词】 腹腔间室综合征;肠瘘;护理
腹腔间室综合征(ACS)是指腹腔内压力过高导致腹腔脏器、心血管、肺、肾、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭，是一种严重威胁患者生命的危重症。ACS如果能在3 h内确诊可避免死亡，而24 h后确诊，临床死亡率可高达67%[1]。本例患者因肠瘘术后引起全身水电解质酸碱失衡，继而发生严重感染，在炎性介质作用下导致毛细血管通透性增强，肠黏膜水肿引起腹内压力增高;另若双套管引流不畅而导致冲洗液滞留腹腔内也会引起。本例由于抢救及时，严密监护，精心护理，最终救治成功，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者女，55岁，2009年7月28日因肠瘘行肠切除术，肠吻合，术前一般情况好，心、肝、肾功能正常。术中常规监测心率、心电图、血压、脉搏和血氧饱和度，开通外周静脉输液，麻醉平稳。手术顺利，术后转入ICU病房监治。予以抗感染、抗休克、止血、止痛支持治疗。8月1日患者出现呼吸困难，腹壁张力高，测腹腔压力高达28 cm H2O，考虑腹腔间室综合征，继而床旁拆除腹部切口缝线，腹壁敞开减轻腹内高压，并予以生长抑素减少胃肠液分泌。8月2日出现左肺呼吸音粗，右肺呼吸音弱，X线胸片示右肺有炎症，脉氧<60%，气道阻力大，痰不易吸出，行气管插管接呼吸机辅助呼吸，且每小时监测腹腔压力。8月4日患者腹腔压力降至正常为4.8 cm H2O，脉氧98%，给予拔除气管插管，继续行抗感染、营养支持治疗等维持水电解质酸碱平衡。8月13日患者腹部平坦，情况良好，生命体征平稳，转入普通病房，2个月后患者康复出院。
2 护理措施
2.1 定时监测腹腔压力 监测腹腔压力方法有直接测压法-通过腹腔穿刺置管和间接测压法-通过鼻肠管、胃肠管和膀胱测压(临床最常见)，膀胱测压具体方法：嘱患者仰卧位，取引流袋的管道部分，连接导尿管，注入50 ml无菌生理盐水，以耻骨联合下缘平面为测压零点，待测压管液面波动平稳，读出压力数值(单位：cm H2O)，正常膀胱压为0~6 cm H2O。注意患者咳嗽、用力、躁动等因素均会导致膀胱压力增高[2]。
2.2 腹腔开放的护理
2.2.1 严密观察生命体征 每小时观察和记录生命体征、脉氧饱和度、PEEP水平、CVP变化等，观察患者嘴唇、脸色的变化，判断有无缺氧表现，定时记录每小时尿量，维持循环稳定。
2.2.2 湿性疗法的护理 在腹部创面上覆盖温湿生理盐水纱布，一根滴水管持续或间断滴入生理盐水，保持纱布湿润，最后在外层覆盖3 L静脉输液袋，形成一个临时的密闭环境，避免水分和温度丧失。要求腹部保持湿润，创面渗出较多者每天更换2~3次敷料，换药过程随时观察患者呼吸、心率变化。
2.2.3 皮肤护理 由于腹腔开放和湿性疗法，肠液，腹腔分泌物和生理盐水不时地会溢出腹腔，浸湿腐蚀周围皮肤，因此在敞开的腹腔周围的皮肤上涂以氧化锌软膏保护皮肤。
2.2.4 引流管的护理 主要是腹腔双套管的护理。目的是：(1)及时吸走从高处滴下的液体，防止浸润床单和被褥造成患者不适，引起压疮;(2)持续冲洗吸引腹腔感染、渗出的液体，治疗腹腔感染。护理要点：(1)正确固定双套管，理顺并固定好引流管道，防止引流管折曲、脱落;更换体位时随时调整滴水管和腹腔双套管的位置，保证有效吸引;负压吸引管不可横跨腹部至对侧致管路打折，防止管路过长减小负压，保持双套管的有效负压;(2)调节冲洗液滴速，一般每日的冲洗液总量为3 000~5 000 ml/根(40~50滴/min)，过快会使滴入的液体来不及被吸出，溢出创面造成周围皮肤受损;过慢则造成干吸而导致出血和引流不畅;(3)持续负压吸引的压力一般为-20~-10 kPa，以能顺利吸出引流物为宜。负压过大，容易吸附导管周围组织导致出血;负压过小，会使引流不畅导致引流无效[3]。
2.3 营养支持 术后早期患者虽然腹腔开放，但肠腔积气严重，腹胀并未完全缓解，在肠道功能未恢复前，可选择肠道去污染，以消除肠内过度繁殖的细菌，并给予肠外营养[4]，在此期间，注意各环节的无菌技术操作，预防导管相关感染，监测血糖、血脂、血氨及电解质改变，防止代谢紊乱，根据患者的病情和肠道耐受情况，遵医嘱选择营养制剂、输注速度、浓度、温度和量。当肠道功能逐渐恢复，出现肠蠕动、肠鸣音且排便后，可给予肠内营养。
2.4 严密观察病情
2.4.1 监测循环系统的稳定 定时监测生命体征的变化尤其注意水电解质和酸碱平衡的监测，预防输液过多加重心肺功能的损害[5]。
2.4.2 监测肾脏功能 定时记录小时尿量，必要时采用床边持续血液净化，目的在于清除炎症介质减轻机体炎症反应。
2.4.3 严密监测患者呼吸脉氧的变化 防止因腹腔压力过高膈肌上抬而导致的呼吸困难，脉氧降低，行机械通气时注意呼吸机模式的选择，严密监测气道峰压力和潮气量的变化。
2.4.4 抗感染 要确保各引流管的引流持续和通畅，观察引流液的颜色、量;更换双套管动作要轻柔，防止损伤肠管。
2.5 心理护理 敞开的腹腔，裸露的肠管使患者感到恐惧，注意做好心理支持，帮助和鼓励患者。患者在ICU无家人陪伴，加上腹腔器官裸露，出现不同程度的紧张、焦虑、抑郁心理，护士应热情主动地与患者和家属沟通，从患者的眼神和举动了解患者的需求。由于气道开放导致患者语言交流障碍，我们采用小画板、手势、纸张等方式与患者进行交流，将家属的短信、纸条、小饰物等转达给患者表示问候。
3 小结
本例患者出现严重的ACS，主要是因腹内压力过高引起，因此腹腔压力的监测在肠瘘术后患者中尤为重要。护士通过病情观察而及时发现腹内压增高的迹象如严重腹胀、心肺功能改变等，并及时报告医生，通过胃肠减压、抗感染、膀胱测压严密监测腹内压变化，另做好Braden评分，营养支持，腹腔敞开以及腹腔双套管的护理是本例抢救成功的关键，预防和减少了治疗过程中并发症的发生。
【参考文献】
1 彭南海，邹志英，叶向红，等.急重症患者腹腔间室综合症的治疗与护理.实用临床医药杂志，2006，10(12)：17.
2 高岩，李宁，刘平帝，等.两种腹腔压力监测法相关性的临床研究.解放军护理杂志，2005，22(2)：24.
3 倪小红，叶向红，邹志英.腹腔开放患者湿性疗法的护理.解放军护理杂志，2008，25(2)：38-39.
4 Nagappan R，Ernest D，Whitfield A.Recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Crit Care，2005，7(4)：298.
5 黎介寿.腹腔间室综合症.肠外与肠内营养，2004，11(6)：322-323.