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【关键词】 肩关节置换;肱骨近端复杂骨折;护理
复杂的肱骨近端移位性骨折，无论伴或不伴脱位，保守治疗或切开复位内固定的治疗效果都不尽如人意。人工肩关节置换术主要为患者解除肩关节疼痛，恢复其功能，稳定关节[1]。我科于2007年4月至2009年4月对收治的7例肱骨近端复杂性骨折患者行肩关节置换术，术前术后经过精心的治疗和护理，均康复出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2007年4月至2009年4月东阳市人民医院骨科共收治肱骨近端复杂性骨折的患者7例，男4例，女3例，年龄45~68岁。其中5例为Neer三部分骨折，2例为四部分骨折。所用假体均为单极骨水泥型假体。1.2 方法 肱骨近端复杂性骨折和(或)合并脱位、肱骨头解剖颈骨折或压缩性骨折范围超过40%者、粉碎移位严重而无法重建的肱骨近端骨折、高龄或重度骨质疏松患者切开复位内固定也很难达到足够的稳定性来进行早期功能锻炼者，以及不愈合、畸形愈合晚期出现肱骨头缺血坏死并发症，人工肩关节置换是一种有效方法。肱骨近端骨折的人工肩关节置换，绝大多数为半肩置换，即肱骨头置换，一般无需进行关节盂的置换。只有在合并肩关节退行性变、关节盂磨损或发育不良等特殊情况下才考虑全肩置换。
2 术前护理
2. 1 心理护理 由于意外创伤及疼痛使患者承受着精神和肉体上的痛苦，当了解到手术能恢复关节功能、解除疼痛后，多数患者都希望尽快手术。但由于手术费用高及术后可能发生一些并发症，患者存在烦躁、焦虑、恐惧等心理问题。对此我们采取了相应的心理护理措施。在耐心向患者介绍有关肩关节置换的知识的同时，还让患者了解到肩关节置换是一项成熟的现代技术，调动其积极的心理因素，提高情绪，主观能动地参与康复锻炼，提高手术效果。同时做好家属的工作，让家属多关心、鼓励患者，和医护人员相互协同，做好治疗与护理工作。
2.2 术前准备 做好患者的术前常规检查，做好术野的清洁准备工作。指导患者床上大小便，并强调其重要性，使患者能够主动配合训练，为缓解术后不适，促进早日康复做好准备。
3 术后护理
3.1 术后观察 手术一般采用全麻，患者回病房给予平卧位、吸氧，监测生命体征的变化，有变化时及时向医生汇报处理。密切观察患肢皮肤的颜色、温度、感觉、运动及末梢。及早发现血管、神经的损伤。固定好切口引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量及性状，观察切口有无渗血情况。
3.2 预防假体脱位及切口感染 (1)为增加关节的稳定性，尤其是在术后3周睡觉时患肢需要戴绷带悬挂固定于胸壁，最好可以在上臂底下垫一些诸如毛巾之类的东西，以防止局部组织因神经营养差、血运障碍而致死，这种方法有效地减少了活动性出血及渗液，也可防止手臂下滑。在此期间，不要拿起任何一样比一杯咖啡还重的东西，以防止活动不当而致的假体松脱。(2)切口感染是肩关节假体置换术后最严重的并发症，可导致关节置换失败。因此，预防感染尤为重要。术前注意休息，积蓄体力提高机体的应激能力;合理进食，增强体质，提高抗感染能力;及时防治牙龈、甲沟炎等原发病灶;严格执行消毒隔离制度，杜绝医院性感染的发生。正确及时应用抗生素，严格无菌操作，术后加强护理，预防并发症的发生。
3.3 功能锻炼 为防止假体长期制动导致功能减退，在病情允许的情况下，功能锻炼开始愈早，康复所需时间就愈少。早期功能锻炼可防止术后黏连，促进功能的恢复。在患者康复治疗过程中，需认真与患者做好沟通，使患者了解并配合各种康复治疗的措施，严格按照指定的步骤循序渐进地进行功能康复，一般康复分为三个阶段。
3.3.1 第一阶段 被动的辅助练习，术后当天即可开始。首先是钟摆活动练习、仰卧位的辅助下前屈上举练习以及被动外旋练习。活动度应严格限制在术中记录的活动范围之内。此阶段禁止患侧肩关节周围肌肉的主动收缩。若患者一般状况良好、伤口渗血少、引流通畅，可在理疗师的指导下开始被动活动肩关节，可教患者做钟摆训练。5下/次，3次/d。做完运动后要用冰袋冷敷伤口周围，以达到消肿止痛的作用。应注意此阶段的练习皆为健侧辅助下的被动活动。术后4~6周可做三角肌的等长收缩(不产生关节活动，促进肌张力增高)，防止肩部废用性肌萎缩。逐渐增加肩关节的活动度，每周可增加5°~10°。
3.3.2 第二阶段 术后6周若在X线片上存在大小结节愈合的证据，则可开始第2阶段的康复练习。练习主要涉及早期的主动活动练习、抗阻力练习(肌肉抵抗力进行的收缩)以及牵引练习。首先进行仰卧位的主动前屈上举练习，另外可利用弹性绷带或拉力器可进行内旋和外旋的肌肉锻炼。同时开展患肩的牵拉锻炼，说要针对前屈上举、外旋及内旋、内收等活动，其目的是恢复患侧肩关节的活动度。术后7周开始抗自身重力为主动活动肩关节，肩关节向各方向全范围活动，进行日常生活的训练。此阶段以主动活动为主，自我牵拉关节以增加关节的活动范围。
3.3.3 第三阶段 术后3个月后开始第三阶段的康复锻炼。锻炼主要是在保证患肩关节恢复良好的前提下进一步的加强练习，以抗阻力运动为主，增加肌力和耐力，目的是逐渐完全恢复患肩的肌力与活动度。人工肩关节置换术后的康复锻炼大约1年。这就需要术前向患者做好详细的交代，尽量使患者认识到术后康复的重要性，从而最大限度地取得患者的配合，达到理想的康复效果。
4 小结
肩关节置换术已成为治疗复杂肱骨近端骨折的有效方法，而护理的效果直接影响着手术的效果，这是人工肩关节置换术后肩关节能否获得满意功能 的关键一步[2]，必须加以重视。由于我们做好了术前术后的护理，使患者以主动配合治疗与护理，提高了患者的生存质量，取得了良好的效果。
【参考文献】
1 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，436-463.
2 Brems JJ.Rehabiltation following total shoulder arthroplasty.Clin Orthop，1994，307:70-74.