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【摘要】 目的 通过健康教育和康复指导增强老年冠心病(CHD)患者的自我保健护理意识，丰富健康知识，使其自觉采纳有利于健康的行为和生活方式，从而长期有效地控制诱发因素、降低致残率、病死率，提高生活质量。方法 通过个体指导和集体教育等多种形式对老年CHD患者重点进行基础知识、饮食、心理、运动、药物等方面的健康教育。结果 提高了患者医疗保健知识和自我保护能力，减少了疾病复发率，促进了患者康复，同时也增强了护士责任心，密切了护患关系。结论 通过对老年CHD患者行之有效的健康教育，改变了患者的行为认识，延缓病情的进展，提高了患者生命质量。我院53例患者病情均有效控制，康复出院。
【关键词】 健康教育;冠心病;康复指导
随着医学模式的改变，社会人口老龄化的加速以及现代生活方式的多样化，我国CHD发病率和病死率呈明显上升趋势，严重威胁着人们的健康。本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患此病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75%。在我国20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口病死率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万;80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万;90年代我国城市男性本病病死率为49.2/10万，女性为32.2/10万[1]。在所有心脏病死亡中占最大比例的是CHD，根据2004年我国统计CHD病死率占48%，是威胁人民健康的心脏病中的“头号杀手”[2]。此外，在住院心脏病患者中本病所占比例也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6.78%，60年代为15.71%，70年代为26.03%，80年代为26.80%，90年代为39.18%[1]。因此，准确了解和正确把握患者对健康知识的需求状况，是使健康教育更有针对性、让患者有所获、保证健康教育质量的关键。我院自2008年1至12月，对53例CHD的患者进行健康教育，并取得了显著成效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1至12月淄博广通公司医院共收治CHD患者53例，其中男39例，女14例，年龄49～91岁，平均69岁。心绞痛27例，心律失常12例，心肌梗死9例，其他并发症5例。住院时间14～26天，平均20天。所有患者的诊断依据均符合WHO相关诊断标准。
1.2 实施方法 收集与患者相关的所有信息包括一般情况和对疾病的认知水平，了解患者的学习需要及是否存在学习上的障碍。具体内容包括：(1)患者一般生理、心理和发育情况;(2)患者的文化程度和一般社会、经济状况;(3)事先对CDH的了解程度。通过对以上几方面的调查，综合判断患者的健康观，学习能力、动力和学习方式以及对疾病的适应能力，对诊断的要求。根据上述资料和患者的个体差异，与患者及家属充分讨论后，采取不同的教育方法：(1)个体指导：在确认患者及家属对学习已有充分准备，并在生理上无障碍，心脏功能稳定，心理上无焦虑的状态下，由护士采取一对一的以讲解为主的教育方式，同时给每位患者发一本我科制定的《健康教育手册》。有阅读困难者，由护士把内容反复讲给患者听。(2)群体教育：对某些共性问题集体授课、放幻灯片、播放教育录像、患者现身说法等，并以小组形式组织讨论，难以理解的内容，辅以形象比喻，使其通俗易懂。分多次进行，每次大约30 min。(3)宣传栏：在走廊里以板报形式将内容上墙，并定期更换。根据患者反馈意见，不断改进教育方法。
2 健康教育内容
2.1 入院阶段的健康教育 要求主管护士热情接待患者，介绍负责医生、责任护士。为患者详细地介绍医院病区环境和规章制度，等级护理要求，检查的目的、过程和注意事项，简单介绍有关疾病知识，向他们讲明现代医学手段和治疗CHD的先进手段，消除患者对住院陌生环境、疾病的紧张、恐惧心理，树立治疗信心。
2.2 住院期间的健康教育 健康教育不仅局限于正式有计划的教育活动，还要利用一切日常护理活动做非正式教育，如执行各项操作时边实施边讲解，在陪患者做检查的途中、在晨间护理中、在护理查房时、在拉家常中融入教育内容，适时地将有关知识教给患者。
2.2.1 基础知识教育 向患者初步介绍CHD的有关知识，让其了解本病的病因、临床表现、急慢性并发症、应急处理及预防等。CDH患者的高危因素为高血压、高血脂、高血糖、高龄、吸烟，次要因素如肥胖、饮食、紧张、遗传、A型性格等。患者一定降压、调脂、控制血糖，减轻生活压力。让患者知道有疾病先兆时早治疗、积极参与预防保健的重要意义。让患者相信，目前中西医结合治疗冠心病有较好疗效，只要控制好就能够健康生活。
2.2.2 心理治疗教育 CHD是目前公认的心身疾病，在心理因素中以性情急躁、争强好胜为特点的A型行为和负性情绪对CHD的发生、发展和预后影响最大，表现出悲观失望、焦虑恐惧、担心死亡等心理特征。过多的精神压力会引起神经内分泌系统的功能紊乱，对其极为不利。我们应针对不同的心理状态采取相应的健康教育方式，帮助他们正确认识与对待自己的疾病，在治疗上应采取行之有效的措施，尽快控制病情缓解症状，使患者获得安全感，同时要做好保护性治疗。病情控制后，对其进行精神支持疗法、放松疗法、行为疗法等心理干预，注意说话的艺术性技巧性，语言要通俗易懂、态度诚恳，使患者处于最佳的接受状态。鼓励患者提出自己的问题，并予以耐心解答，做一个很好的倾听者，在交流中与患者建立良好的护患关系，增加其治疗信心。
2.2.3 饮食治疗教育 饮食治疗是老年CDH的基本治疗手段之一，它对疾病的发展、预后起着至关重要的作用。通过向患者介绍饮食治疗的意义和具体措施，使患者能够灵活掌握各种膳食和数量，同时强调饮食的多样化。总的原则是低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食，多食水果、蔬菜等富含维生素及植物蛋白的食物，保持营养平衡。让患者努力做到定时定量、少量多餐，每餐保持八成饱，切忌暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。要减少每日胆固醇的摄取，其摄入量不应超过300 mg/d，或100 mg/d以下，脂肪的摄入不应超过总热量的30%，其中饱和脂肪酸应控制在占总热量的10%以内，增加不饱和脂肪酸，使饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的比值为0.7∶1∶1[3]。年过40岁者即使血脂无异常也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含高胆固醇较高的食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油、椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物，如鱼肉、鸡肉、各种瘦肉、蛋白、豆制品等为宜。食物复合碳水化合物要少吃或不吃蔗糖或葡萄糖等简单的碳水化合物。对于体态肥胖的老年人，饮食控制也是必不可少的，因为肥胖可导致高血脂、高血压、高血糖，并加重心脏负担，总热量应限制在标准以内，尽量使体重维持在标准水平，使BMI<24。要减少钠的摄入，以氯化钠计，每人的摄入量应首先争取达到10 g/d以下，如能减少到5 g/d以下最好[3]。告知患者戒烟，因烟草中尼古丁可兴奋心血管运动中枢，造成心肌耗氧量增加，每天吸3～5支烟者患冠心病的危险性会增高3倍。不饮酒或少饮酒，不饮烈性酒，虽然少量低浓度酒能提高血HDL，红葡萄酒有抗氧化的作用，但长期饮用会引起其他问题，因此不宜提倡。要保持大便通畅，养成每天解便的习惯，如便秘时可用轻泄剂，切忌排便时过度用力。
2.2.4 运动疗法教育 CDH患者不要长期静卧或害怕运动，要参加适量的体力劳动和体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有禆益，是预防本病的一项积极措施。活动量应根据身体情况、体力活动习惯和心脏功能状态而定，以不过多增加心脏负担和不引起不适感为原则。运动时要从小运动量开始，循序渐进，不宜勉强做剧烈活动。在医生指导下提倡有氧运动，如步行、慢跑、骑自行车，再配合一些放松性锻炼项目如太极拳、气功、保健体操，不宜选择长跑、短跑、举重、足球等，以免增加心肌耗氧量，也要禁忌参加有竞争性的体育活动。应按照运动过程三部曲进行：即运动前准备5 min;锻炼时逐渐增加运动时间及强度15～30 min;放松活动，5～10 min。要达到有效的心率范围，运动最高心率=220-年龄，健身心率应控制在最大心率的60%～70%，先低后高。每次运动保持20 min以上，每周4～5次，并持之以恒。
2.2.5 药物治疗教育 CDH患者需长期服药，一定要遵医嘱科学用药，不能擅自停药或加药。护士要向患者或家属讲解常用药物的用法、剂量、常见不良反应及预防，输液过程中严格控制滴速。如硝酸酯类药物是稳定型心绞痛患者的常规一线用药，发作时可舌下含服硝酸甘油或使用其气雾剂，避免直立位给药，以免突然晕厥而摔倒。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服，疼痛症状完全消失后可停药。此类药持续使用可发生耐药性，有效性下降，最好间隔8～12 h服药，以减少耐药性。指导患者及家属，该药应放在深色瓶中，置于干燥处，因其遇热、潮湿或较长时间暴露于空气和光亮处会失效，备用药中的硝酸甘油最好6个月换一次，平时要随身携带以应急。长期服用心得安的患者，不可骤然停药，否则会引起反弹，加剧心绞痛甚至发生心肌梗死。应用溶栓药时向其解释溶栓目的及意义，是使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，以改善预后，告诉其注意事项及不良反应。
2.2.6 睡眠及性生活的指导 CDH患者要有充足的睡眠，睡眠不好可引起再发。睡眠要有一定的规律，要坚持午睡，时间不宜过长，一般为30～60 min，晚上就寝不宜过晚，9时睡觉为宜。睡前避免刺激性的活动，如看有刺激内容的电视、报纸等，要创造一个安静的睡眠环境。向患者说明性生活时会增加心肌耗氧量，偶可触发心肌梗死，不少患者因缺乏信心而回避性生活，其实无并发症患者，心肌梗死后6～8周可恢复性生活，但应适度。
2.2.7 积极治疗相关的一些疾病 控制血压，要求血压在140/90 mm Hg以下，老年患者收缩压降至150 mm Hg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者目标是130/80 mm Hg以下。舒张压降低5 mm Hg，冠心病事件减少21%[2]。对伴有高血脂的患者，要调脂治疗，降低低密度脂蛋白(LDL-C)，同时升高高密度脂蛋白，LDL-C<3.4 mmol/L，总胆固醇下降10%心肌梗死总发生率下降15%，降低LDL-C可使冠心病事件和病死率降低27%～35%[2]。伴有高血糖患者血糖<6.0 mmol/L。
2.3 出院时健康教育 出院教育应针对患者恢复的情况有的放矢地实施。患者生活作息要有规律，精神要放松，避免过度紧张，使精神愉快，促进病体康复。家庭关怀与支持是患者回归社会的大本营，是社会支持系统重要的组成部分，它能缓冲各种应急所产生的压力，家庭成员对患者的理解、支持、关怀、疏导和鼓励，可以使患者享受到亲情的温暖，对维护身心健康起重要作用。指导家庭成员协助患者干力所能及的家务劳动，参与适当的娱乐活动，丰富生活内容，扩大社会接触，对患者的心理、生理和社会康复是不可少的。指导患者在身体允许的情况下洗澡，洗澡时水温不宜过高或过低，时间不宜超过30 min，以免加重心脏负担，最好由家人陪伴，避免应急状态下洗澡，必要时带上急救药。教会患者定期检测脉搏和了解异常症状、体征。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯制剂疗效差时，应及时就医。按期服药、定期复查，养成健康生活方式。
3 小结
健康教育与康复指导是提高CHD患者健康水平的得力措施。现代医学的发展，使患者获取疾病知识的途径不断增加，我们根据患者的年龄、心理状态、知识水平、对疾病的认识程度、个性化选择教育方式，使患者了解医学、护理、心理学知识，改变不利于健康的各种行为习惯，建立了科学的生活方式。
通过健康教育，使患者及家属学习并不同程度掌握了相关的自我保健与自我护理知识，增强了对疾病的认识、主动参与及合作意识，帮助患者改善了不良的情绪反应，对医护人员满意度及信任度明显提高，提高了治疗的依从性，改善了预后，减少了并发症的发生，从而有效地改善了患者的生活质量。要做好健康宣教，作为护理人员必须要有优良的护理专业技术和护理素质，因此，要不断学习，更新知识，适应护理学科的发展，进一步满足患者生理、心理、社会等多方面需求，使患者达到最高满意度和最佳的康复状态。
【参考文献】
1 陆再英，钟南山.内科学.北京：人民卫生出版社，2008，267-274.
2 巩玉秀，郑修霞，姚岚.社区护理学.北京：人民卫生出版社，2008，217-226.
3 郝玉玲.临床护理健康教育.北京：科学技术文献出版社，2009，106.