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【摘要】 目的 探讨血液灌流(HP)在重症急性有机磷中毒(AOPP)的应用与护理要点。方法 对30例重症急性有机磷中毒患者早期给予血液灌流治疗，加强灌流前、中、后的护理和对生命体征及出凝血功能监测。结果 30例重症急性有机磷中毒患者中26例痊愈出院，2例死亡，2例放弃治疗，病死率为6.77%。结论 对重症急性有机磷中毒尽可能早期行血液灌流与综合治疗和护理是降低其病死率的关键。
【关键词】 有机磷中毒;血液灌注;护理
急性有机磷中毒(AOPP)是急诊科较常见的危重症。重症AOPP患者常规内科治疗预后不佳，随着血液净化技术的发展，血液灌流成为重症AOPP患者首选的治疗方法之一[1]。我科自2006年12月至2009年12月应用血液灌流(hemoperfusion,HP)抢救重症AOPP患者30例，占同期AOPP患者62.5%，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30例，男5例，女25例;年龄29～79岁;均为口服有机磷，服毒量50～200ml，其中甲胺磷17例，乐果8例，敌敌畏5例;服毒后就诊时间1～20h，全部病例入院即有肺水肿、呼吸机麻痹或昏迷等胆碱能危象表现，全血胆碱酯酶活性低于正常30%，符合内科学诊断标准[2]。
1.2 治疗方法 所有病例均于急诊室彻底洗胃、补液、吸氧及对症处理后，立即收住ICU，使用一次性无菌血液透析导管穿刺包行股静脉穿刺血液灌流为临时性血管通路，首选股静脉、颈静脉，方便迅速，有利于抢救建立血管通路[2]，均使用丽珠集团之HA230型树脂灌流器行床边血液灌流，以肝素作抗凝剂，血流量150～200ml，每次治疗时间2h。间隔8～24h再予治疗，持续2～3天，直至患者神志转为清楚。行HP时均在心电监护下进行，呼衰者予机械通气。
2 结果
治疗效果见表1。死亡2例为晚期肿瘤患者分别服甲胺磷150ml、200ml后于16h、20h转入。2例放弃治疗者均由于不能承受医药费，病情稍有平稳即办理出院。表1 血液灌流在重症AOPP救治中疗效 (例)
3 护理
3.1 灌流器使用前的准备 本组病例使用HA230型灌流器之吸附剂，属于中性大孔树脂，使用预冲液为NS 2500ml+肝素10mg。灌流前再以NS 500ml+肝素100mg闭路循环20min，达到充分排尽灌流器中空气，并使吸附剂充分膨胀肝素化，操作中边排边轻轻敲击灌流器协助排尽空气。
3.2 灌流中的护理
3.2.1 密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，保持呼吸道通畅 若血压明显下降，应立即减慢血流速度，去枕平卧，加快补液，使用升压药，必要时输血、血浆、白蛋白等补充血容量;灌流前大部分患者均处于昏迷状态，随着HP的作用，毒物被逐渐吸附，1～1.5h后患者可出现谵妄、躁动不安。应加床档保护，以防坠床;合理使用约束带;必要时予镇静剂;同时防止舌咬伤和舌后坠。机械通气者做好相应护理。
3.2.2 保持体外循环通畅 妥善固定血管通路，防挤压变形、折断或脱出。各接头紧密连接，防滑脱出血或空气进入导管致空气栓塞。同时严密观察灌流器内血色，有无血凝块，及时调整肝素用量，维持管路通畅。
3.2.3 注意HP中不良反应 若HP后1h左右出现寒颤、发热、胸闷、呼吸困难等，应考虑灌流器生物扩容性差所致[1]，应及时汇报医生。静注地塞米松等，勿盲目终止HP，以免延误抢救，本组有1例HP 1h后出现上述反应，经妥善处理，顺利完成HP。
3.2.4 HP中避免使用抗生素 因HP能清除很多药物，如抗生素、升压药等，因此HP期间，避免使用抗生素。使用升压药时应及时据血压调整剂量。
3.2.5 HP中经常观察各穿刺点、胃肠减压、牙龈、尿液是否有出血现象 及时根据全血活化凝血酶时间(ACT)调整肝素用量，HP结束后据ACT给予适量鱼精蛋白对抗。
3.3 灌流后的护理
3.3.1 观察反跳现象 有机磷是高脂溶性物质并在脂肪中蓄积，当血液中有机磷浓度经HP治疗降低时，脂肪中有机磷又可进人血液内[4];如果洗胃不彻底，消化道仍在吸收有机磷，则常引起反复中毒，血液内有机磷浓度回升而致临床症状加重，可行再次HP治疗，以达进一步清除有机磷，防止病情反复发生“反跳”。同时密切监测生命体征，尤其是呼吸节律、SPO2变化。本组病例中有1例因“反跳现象”呼吸骤停而再次经口气管插管行机械通气治疗。
3.3.2 对症治疗 HP只能清除毒物本身，不能纠正毒物已引起的病理生理改变。因此，HP治疗过程中要视病情使用阿托品、解磷定等药物，以保持皮肤干燥、口干、心率100次/min、双肺无湿啰音，并据病情给予对症治疗，如洗胃、导泻、吸氧、呼吸兴奋剂、强心、利尿、抗休克、纠酸、抗感染等。
3.3.3 出血的观察 HP后仍应严密观察有无出血现象。本组病例HP后发现置管穿刺点渗血5例，鼻腔、牙龈出血及血尿各1例，消化道出血2例。给予穿刺点砂袋压迫、止血药、凝血酶原复合物及对症处理后止血良好。本组病例中有3例次因合并上消化道出血行无肝素灌流。
3.3.4 股静脉置管的护理 维持HP期间置管通畅。每次HP结束后以高浓度肝素液封管，下次操作前抽出封管液并弃去以免肝素大量进入体内。置管仅使用于HP，禁止从置管内输液、输血等。及时更换污染、潮湿的敷料，严格无菌操作，防止导管血行相关性感染
3.4 心理护理 多数药物中毒患者均因对生活失去信心或与家庭成员、同事发生矛盾而服药。本组病例除1例为酒后误服，其他均为自服。有3例合并糖尿病、2例为恶性肿瘤晚期。故当患者神志转清时，要耐心劝解、开导，同时与家属沟通，化解矛盾使患者情绪稳定，从而积极配合治疗。4 讨论血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器,通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性毒性物质，最后将净化的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。重症 AOPP病情急骤、凶险、病死率高。按以往用阿托品、肪类复能剂的传统治疗方法，病死率在10%以上[5];HP不但降低血液内有机磷浓度，而且清除有机磷农药的溶质(苯、甲苯)，减轻其细胞毒作用，从根本上减轻有机磷的毒害作用;治疗应掌握早期、恰当、充分，一般于2～4h为佳，>12h效果不佳，不能保证治疗最大效率(本组2例死亡病例为服药后>12h入院);每只灌流器行HP 2h吸附有机磷已基本饱和，再延长灌流时间不仅不能增加有机磷的清除率，反而吸附的有机磷被解除、置换下来，使病情加重[6]。综上所述，本组病例病死率与以往传统方法比较明显下降，笔者认为，早期合理应用HP、综合治疗和整体护理是降低重症AOPP者病死率的关键。
【参考文献】
1 邱海波.ICU主治医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2007：397.
2 叶任高.内科学,第5版.北京:人民卫生出版社，2000：962-963.
3 林志风.实用血液净化护理.上海：上海科学技术出版社，2007：176.
4 初贵富，王晶霞.血液透析加血液灌流治疗重症急性有机磷中毒疗效分析.中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(7)：402.
5 彭艾，孙连增，李玲，等.血液灌流治疗急性重度敌敌畏中毒患者的观察. 中华内科杂志，2000，39 (10):69-70.