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【关键词】 特重烧伤;尿崩症;护理
我科2007年8月收治特重烧伤伴尿崩症高龄患者1例，现将治疗护理体会总结如下。
1 病历摘要
患者，男，78岁。火焰烧伤面部、腹部和四肢4h入院。既往无尿崩症病史。查体：神志清，烦躁，脉搏90次/min，呼吸24次/min，血压150/80mmHg。创面主要位于双下肢。入院诊断：(1)烧伤(火焰)50%，深Ⅱ°20% 面、腹、四肢，Ⅲ° 30%双下肢;(2)轻度吸入性损伤。入院后行简单清创，常规静脉快速补液抗休克，入院后第1h补液500ml，尿量550ml，第2h补液500ml，尿量600ml，第3h尿量650ml。患者口渴严重;急查尿比重，为1.005，考虑患者伤后继发尿崩症，行头颅CT检查未见异常。经专家会诊诊断为尿崩症。补液方法适当调整：(1)增加胶体量，主要为血浆，减少平衡液和水分的输入;(2)晶体部分增加高渗盐预防低钠血症，第1个24h补充3%氯化钠1000ml，第2个24h补充3%氯化钠500ml;(3)液体总量量出而入，但不单纯依靠尿量。第1个24h补液量为4820ml，尿量为5500ml，第2个24h补液量为5210ml，尿量为3800ml。抗休克的同时给予冬眠合剂(5%葡萄糖500ml加氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，度冷丁100mg，24h缓慢静滴)和心肺功能支持(西地兰0.4mg，静脉注射;气管切开呼吸机辅助呼吸)等。休克期渡 过基本平稳。伤后第4天在全麻下行双下肢切削痂自体微粒+异体皮移植，头部取皮术。术后适当补充白蛋白和全血，伤后2周大部分创面愈合，残余10%创面分次行清创、自体邮票皮移植而完全封闭。
2 护理
2.1 加强做好患者的创面护理 本例大部分为Ⅲ度烧伤创面，入科时即安排单人住一病室，入科后创面采用暴露疗法，加强创面护理至关重要，严格消毒隔离，谢绝探视人员，病房空气消毒每日2次，病室地面消毒液湿托每日2次，创面定时涂药，持续烤灯 照射，定时翻身，防止创面及局部组织长期受压，保持创面的干燥、清洁。严格无菌操作，及时更换渗湿敷料，加强眼部护理，常规遵医嘱滴抗生素滴眼液，患者所有用物尽量一次性使用。
2.2 病情观察 密切观察病情变化，定时监测体温、心率、呼吸、血压，根据病情每15min～2h1次，测每小时尿量、尿pH值、尿比重、尿颜色，严密观察精神及创面情况，严格记录24h出入量，满足患者对水的需求，及时发现并纠正患者脱水状态，观察患者正常皮肤的颜色、弹性等，对可能出现的病情变化做到及时发现及时处理。由于患者合并尿崩症后，随着水分的丢失，机体大量电解质排出极易导致水电解质平衡紊乱。且大面积烧伤后创面大量渗液这些可以是水电解质紊乱的临床指征，因此密切观察患者的临床表现，及时准确采集血、尿标本，监测血糖、尿糖，尿比重等都为及时发现水电解质平衡紊乱和及时控制病情的发展提供必要时机。在观察过程中如发现异常，及时报告医生、及时处理。
2.3 药物治疗护理 观察药物的不良反应，起病初期由于患者静脉注射西地兰，因此，应注意观察和鉴别有无药物引起的心律失常;应用冬眠合剂，应观察用药后有无血压明显下降，出现胸闷气短、呼吸困难、昏迷等不良反应，发现异常及时报告及时处理。
2.4 饮食护理 严重烧伤后早期胃肠道营养至关重要，对无腹胀、恶心、呕吐者，提倡早期进食，饮食除补足水分外应以高热量、高维生素、高蛋白饮食，提倡以胃肠营养为主，静脉营养为辅，有利于增强机体抵抗力，促进创面恢复，减少应激性溃疡的发生。
2.5 皮肤护理 患者长期卧床，要保持皮肤的干燥、清洁，给予定时翻身，保持床单位的整洁。对于高龄患者尤其注意预防压疮，同时专人护理，预防跌伤。翻身时应减少过度搬动，预防烧伤休克发生。
3 讨论
尿崩症是由于抗利尿激素(即精氨酸加压素,简称AVP)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。严重创伤尤其是严重脑外伤出现急性尿崩症的发生率达15.4%，并且严重脑外伤死亡率与急性尿崩症的发生存在明显相关性[1]。颅脑损伤如神经外科手术和蛛网膜下腔出血患者出现尿崩症较为常见，甚至高达26%，尿崩症的出现引起机体体液代谢失衡，增加了患者死亡率[2]。创伤后尿崩症的发生与创伤导致垂体出血、水肿等有关[1，2]。烧伤后并发尿崩症偶有报道[3～6]，说明烧伤后尿崩症发生率不高。本病例为特重烧伤伴尿崩症高龄患者,目前文献无类似报道。该患者烧伤后出现尿崩症可能与烧伤休克引起垂体组织缺血缺氧性损伤导致局部脑组织水肿有关，烧伤引起诸多内分泌激素如肾素-血管紧张素Ⅱ、前列腺素等可能加重了重要器官垂体和肾脏的缺血性组织损害，也参与尿崩症的发生。老年烧伤后易发生体液平衡紊乱及脏器功能紊乱，合并尿崩症后，老年患者更易并发烧伤休克，加重患者病情，及时有效补液对于成功救治至为关键。机体处在尿崩症、大面积烧伤双重打击下体液丢失更加严重，常规补液不能满足机体需要[5]。但是过多的液体可能对于老年患者心肺功能造成严重负担，及时调整补液的质和量对于该患者的治疗至关重要。患者经过积极抗休克及创面处理等综合治疗措施，快速恢复，说明该患者尿崩症为暂时性尿崩症。在本例患者的救助过程中未采用长效尿崩停或垂体后叶素治疗，也说明该烧伤患者并发尿崩症为自愈性，通过积极抗休克、创面处理和支持治疗等可获得满意疗效，经过2年随访观察，未再出现尿崩症症状。在本病例中，密切观察病情变化，及时发现尿量的改变，为早期诊断和治疗打下了基础。积极配合医生治疗和综合护理为患者迅速康复发挥了重要作用。
【参考文献】
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5 邢溢庆，谢宇钢，常耕卫,等.治愈大面积化学烧伤伴中枢性尿崩症1例.天津医药，2003, 31(10): 665.
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