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【摘要】 目的 观察地西他滨治疗骨髓增生异常综合征的不良反应及护理效果。 方法 观察8例应用地西他滨治疗的骨髓增生异常综合征患者的用药准备、用药情况、治疗反应、不良反应及护理结果。 结果 地西他滨治疗的不良反应有乏力，恶心、呕吐、食欲下降，腹泻，便秘，贫血，血小板减少，中性粒细胞减少、咳嗽、发热及严重感染。经采取有效的护理措施及对症支持治疗，症状大都减轻或者好转。 结论 对患者进行针对性地护理，可以有效减轻用药不良反应对患者心理及生理的影响，有利于患者更好配合治疗。
【关键词】 骨髓增生异常综合征;地西他滨;不良反应
骨髓增生异常综合征 (myelodysplastic syndromes, MDS)是一组起源于骨髓造血干/祖细胞的恶性克隆增殖性疾病，以骨髓造血细胞发育异常、骨髓衰竭和高风险向白血病转化为特征[1]。近年来，研究显示MDS存在表观遗传修饰异常，甲基转移酶抑制剂治疗MDS获得初步疗效[2，3]。2009年，地西他滨(达珂)在中国上市，地西他滨是通过磷酸化后直接掺入DNA，抑制DNA甲基化转移酶，引起DNA低甲基化和细胞分化或凋亡来发挥抗肿瘤作用，是治疗骨髓增生异常综合征的新突破。2009年6—12月我科应用达珂治疗8例骨髓增生异常综合征患者，并对其进行观察及护理，疗效较好，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009年6—12月我科应用达珂治疗8例患者，其中男3例，女5例，年龄21～75岁，平均年龄56岁。所有病例均经骨髓涂片及活检，流式细胞术及染色体检查诊断为MDS。难治性血细胞减少伴多系增生不良2例，难治性血细胞减少伴原始细胞增多Ⅰ型5例，难治性血细胞减少伴原始细胞增多Ⅱ型1例，根据国际预后评分系统(International Prognostic Scoring System , IPSS)积分[4]：5例为中危-1，2例为中危-2，1例为高危;其中，初发病例5例，其余3例患者经其他治疗手段效果不佳。所有患者均长期依赖血制品输注。
1.2 治疗方法 静脉给予地西他滨，剂量为15～20mg/m2，连用5天或者3天，给药时间持续2h以上;1例 MDS(RAEBII)患者骨髓原始细胞>10%，应用达珂同时应用化疗(去甲氧柔红霉素+阿 糖胞苷)。
2 不良反应
本组大部分患者出现乏力，恶心、呕吐、食欲下降，腹泻，便秘，贫血，血小板减少，中性粒细胞减少，咳嗽、发热、严重感染。经采取有效的护理措施及对症支持治疗后症状大都减轻或者好转。
3 护理
3.1 心理护理 使用达珂前，告知患者用药目的、方法、用药后可能出现的不良反应及防治措施等，以减轻患者心理压力，增加其在治疗过程中的信心及勇气，以良好的心态主动配合治疗，保证治疗方案的顺利完成。所有患者情绪稳定，能够正确对待自己的疾病，积极配合治疗和护理。
3.2 用药护理
3.2.1 掌握药物配置方法及贮存条件 必须严格掌握药物的剂量及用法，先取1瓶地西他滨(药物干粉，50mg)加入10ml无菌注射用水，将该药物溶解成10ml地西他滨重悬液，根据医嘱抽取适当剂量地西他滨重悬液加入250ml生理盐水或者5%葡萄糖液中备用。应该注意的是，注射用地西他滨(粉剂)贮存在25℃;溶解后的地西他滨溶液会快速降解，故应尽快使用，若溶解后暂不使用，应当贮存在2℃～8℃冰箱中，最多不超过7h。
3.2.2 合理选择静脉 地西他滨价格昂贵，在中国应用时间尚短，用药持续时间长，用药及护理经验不足。为更好发挥疗效，减少不可预知的不良反应，选择粗、直、富有弹性的上肢静脉，最好是置管或深静脉置管，本组3例患者因反复化疗，浅静脉硬化，选择深静脉置管。
3.2.3 输注药物期间监测 地西他滨溶液通过静脉输注，因用药时间较长，对于行地西他滨化疗的所有患者，用药期间，每1～2h巡视患者1次，本组所有患者均无脱针、渗液及漏液现象。地西他滨补液结束后，用生理盐水冲管，提高药物利用率，减少浪费。
3.3 药物不良反应的观察及护理对策
3.3.1 乏力 本组有7例患者出现全身乏力、疲劳症状。用药期间指导患者卧床休息，床边加用护栏，变换体位时动作应轻缓，防止体位性低血压的发生。在患者如厕或者起身活动时，嘱家属在旁边看护，防止患者不慎摔倒。给予良好的生活护理，满足其基本生理需求。所有病例经过密切监护，无一例发生意外事件。
3.3.2 恶心、呕吐、食欲下降 本组有5例患者出现恶心、呕吐、食欲下降。在用地西他滨前30min根据医嘱常规使用盐酸昂丹司琼8mg加入0.9%氯化钠注射液20ml静脉注射，以减轻其恶心、呕吐症状。同时，用药期间嘱患者进清淡可口、营养丰富、易消化饮食，如菜粥、烂糊面、鸡汤、鱼汤等，一次进食不宜过多，宜少量多餐，经常变换饮食花样，以增进食欲，并注意饮食新鲜、卫生。经过上述处理措施，4例患者在治疗期间无第2次呕吐发生。只有1例患者，在输注地西他滨期间仍有呕吐，遵医嘱立即肌肉注射胃复安止吐，效果不佳，患者仍有胃内容物呕出，量不多，立刻清除呕吐物，协助患者用温水漱口，开窗通风，延后进食，嘱患者饮用小苏打水，并遵医嘱对症处理。
3.3.3 腹泻 本组患者有2例发生腹泻。1例患者发生在用药2天后，临床症状较轻;另1例患者在应用地西他滨结束5天后，发生急性出血性坏死性结肠炎，出现腹痛伴腹泻，每天3～4次，黄色粘稠便，便后腹痛症状缓解。2天后，患者出现便血，有发热，体温达38°，伴有呕吐和腹胀症状。指导2例患者卧床休息，进食少纤维素、清淡易消化饮食，避免食用牛奶或乳制品，并给予培菲康调节肠道菌群平衡。嘱患者保持肛门周围卫生，便后用纸轻轻擦拭肛门，并用温水擦洗或坐浴，坐浴每次为10～15min，并局部涂碘伏软膏以保护肛门周围皮肤，防止肛门周围感染。每周遵医嘱查血电解质2～3次，了解有无电解质紊乱，遵医嘱予静脉输液以补充所丢失水分和电解质。对于发生急性出血性坏死性结肠炎患者，除加强上述支持治疗之外，加强对患者巡视，每天测血压2～3次，防止发生低血容量或者感染性休克，在医生指导下，及时使用有针对性的抗生素进行治疗。经过上述护理后，2例患者腹泻症状明显好转。
3.3.4 便秘 本组患者有3例发生便秘。指导患者进行适当活动，每日多饮水，多进富含纤维素、维生素的蔬菜和水果，如香蕉、芹菜、韭菜等。教会患者和家属对患者腹部进行环形按摩以助排便，方法为自右下腹开始向上、向左、向下顺时针方向按摩，每天1～3次，帮助患者养成定时排便的习惯。经过上述护理措施，2例患者便秘症状明显改善。有1例患者超过3天未排便，遵医嘱给予缓泻药和通便剂，包括便塞停、苏打片、番泻叶泡饮、开塞露纳肛等，但仍无大便排除，给予灌肠后，大便排出。
3.3.5 贫血 本组患者4例发生贫血，每日查血常规，当血红蛋白低于60g/L，遵医嘱输注少浆血支持。1例老年患者，心功能较差，当血红蛋白为70g/L，有胸闷心慌症状，遵医嘱输注少浆血支持。同时，嘱患者卧床休息，尽量减少不必要的活动，避免用力排便，防止老年患者因贫血诱发心衰。
3.3.6 血小板减少 地西他滨不同于常规化疗药物，国外文献报道，该药骨髓抑制作用比常规化疗药物弱，如果治疗有效，血小板升高早于外周血三系好转，因此，监测患者血小板变化是总体生存率强有力的预测指标。本组患者有6例发生血小板显著减少。自用地西他滨开始到发生血小板下降小于30×109/L或者血小板较治疗前血小板计数下降幅度超过30×109/L的中位时间是14天(范围：0～31天)，自使用地西他滨开始到血小板计数恢复至30×109/L以上的中位时间是23天(范围：0～42天)。特别是2例患者，血小板<30×109/L达1个月以上，直至下一疗程开始时血象才开始恢复。对于血小板减少患者，每日查血常规，当血小板计数<30×109/L，遵医嘱予输注血小板预防出血。指导患者穿着宽松、柔软、棉质衣裤注意卧床休息，避免生气，头部勿做剧烈活动，勿抠鼻、剔牙，搔抓皮肤;勤剪指甲，避免用力排便，训练、指导、协助患者在床上进行大小便;减少各种穿刺，穿刺拔针后予压迫穿刺处至出血停止;严密观察出血的早期症状，如皮肤淤斑、恶心、呕吐、头痛、视物模糊等。其中，有2例患者发现下肢有出血点，及时汇报医师，遵医嘱及时应用纤维蛋白原复合物、凝血酶原复合物等处理。饮食给予无刺激、无鱼刺、无骨渣、易消化软食, 如粥、汤面、馄饨等。特别是对于2例血小板减少持续1个月以上患者，因长期血小板低而未发生临床意外，患者本人及家属警惕性降低，对其危险程度认识不足。加强对患者及家属教育，加强并督促家属对患者的护理，防止出血意外的发生。
3.3.7 粒细胞减少、发热、严重感染 本组5例患者出现了白细胞减少。自使用地西他滨开始到发生中性粒细胞下降<0.5×109/L以下中位时间是11天(范围：0～28天)，自使用地西他滨开始到中性粒细胞计数恢复至1.0×109/L以上的中位时间是21天(范围：0～38天)。粒细胞的变化同血小板的变化几乎同步。每日查血常规，当白细胞计数时<1.0×109/L，给予粒细胞因子(G-SCF)支持。嘱患者佩戴口罩，加强个人防护，注意个人卫生，避免着凉，避免出入人多场合。加强病房消毒，病房紫外线消毒，1～2次/d。其中4例患者出现发热，高度警惕，积极寻找感染部位，做血培养或者痰培养，早期遵医嘱应用高效、广谱抗生素抗感染治疗。每天3～4次监测患者血压、心率、呼吸等生命体征，其中1例患者出现血压下降，及时向医生报告，并协助患者消除紧张焦虑心情，嘱患者多饮水，早期应用广谱抗生素治疗，防止感染性休克并发低血容量休克。
3.4 出院指导 告知患者遵医嘱按时、按量用药，定期门诊随访，定期复查血常规、肝肾功能、血及尿中蛋白水平。出院后注意休息、加强营养，进富含维生素、易消化饮食。避免到人口密集的公共场所，防止感染保持良好的卫生习惯，防止受凉进行适当的活动，生活规律，保持健康、积极向上的心态。
4 结论
地西他滨作为治疗骨髓增生异常综合征的新药物，价格昂贵，在治疗过程中一定要严格掌握药物的作用、剂量、配置方法及用药时间，严密观察病情变化，及时处理用药后的不良反应。在用药期间应认真落实各项护理措施，防止并发症的发生，以提高疗效。心理护理是贯穿整个治疗过程的一个重要环节，各个护理环节都应重视心理护理和心理支持。提高患者对药物知识的认识，增强治疗的信心。
【参考文献】
1 浦权. 进一步规范骨髓增生异常综合征的分型.中华内科杂志，2003，42(5)：28-31.
2 Christman JK.5-Azacytidine and 5-aza-2-deoxycytidine as inhibitors of DNA methylation: mechanistic studies and their implications for cancer therapy.Oncogene,2002, 21(7):5483-5495.
3 Kantarjian H, Issa JP, Rosenfeld CS , et al. Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study.Cancer,2006,106(8):1794-1803.
4 Greenberg PL,Cox C,Le Beau MM,et al. International prognosis scoring system (IPSS) for evaluating prognosis in myelodysplastic syndrome.Blood，1989, 74(6):2079-2088.