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【摘要】 目的 探讨老年呼吸疾病患者CT引导下经皮穿刺肺活检术(transthoracic needle pneumocentesis ，TNP)并发症的相关因素及护理策略。 方法 观察2008年1月—2009年12月老年呼吸系统疾病患者经CT引导下TNP并发症，从术前、术中护理(包括与术者、患者交流与沟通)、相关并发症护理进行重点观察。 结果 22例患者经TNP明确诊断18例，确诊率为81.8%。22例患者基础病变多(仅肺气肿就有4例)，但是，仅出现1例(4.55%)张力性气胸，2例 (9.1%)出现轻微、短暂间断咯血，其余未见明显并发症，也未特殊处置。 结论 术前、术中与操作者和患者的沟通尤为重要，做好术前、术后评估、干预，可减少并发症的发生率，有助于及时发现、诊治、护理并发症。
【关键词】 老年患者;经皮肺穿刺活检术;护理
Study on care of complications in elderly patients with respiratory diseases and lung biopsy under CT guidance
XU Xiao-yan, HAN Chun-yan. Department of Respiratory Internal Medicine, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029, China
Objective To investigate prevention and nursing of complications through studying on senile patients with CT-guided transthoracic needle pneumocentesis.Methods We report 22 senile cases of transthoracic needle pneumocentesis with lung biopsy from 2008 January to 2009 December, We analysed the relations between complications and preoperative guide, during-operative cooperation and postoperative nursing.Results The success rate was 81.8% in 22 senile cases of transthoracic needle pneumocentesis. Though patients were with bad lung and other systemic diseases(4 patients with emphysema), only one with pneumothorax(4.55%), two cases with slight and brief emptysis(9.1%), the others were without serious complications.Conclusion Communications and interventions with operators and patients, observation and treatment of complications can help to release the psycho-logical burden, improve the success rate in puncture, prevent and reduce the complications in the patients with CT-guided transthoracic needle pneumocentesis.
[Key words] senile;transthoracic needle pneumocentesis;nursing
老年人是呼吸系统疾病的高发人群，部分患者肺部病变临床和影像学诊断定性困难，特别是对于外周肺靠近胸壁、纤维支气管镜直视范围难以见到的病灶及痰细胞学检查不能确诊时，CT引导下经皮肺穿刺活检术(transthoracic needle pneumocentesis，TNP)作为肺部占位性病变的一种安全、高效的诊断方法已广泛应用于疾病诊断[1,2]。然而由于老年患者基础病变多，耐受性相对较差，各器官功能减退及认知功能的退行性变，导致老年人较青壮年患者容易出现TNP并发症。
我院开展CT引导下经皮细针穿刺活检对纵隔 病变的诊断工作已有20余年，穿刺活检正确率、灵 敏度和特异度分别为90%、92%和100%，且安全可行[3]。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2008年1月—2009年12月呼吸内科病房22例CT引导下经皮TNP病例，其中男性12例，女性10例，年龄62～78岁(平均年龄70.1岁)，均为X线或CT检查发现肺内病变、经其他检查不能明确诊断者，部分患者伴有其他疾病，其中肺气肿4例[2例肺内含多个肺大泡，其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例]，慢性支气管炎3例(另有1例伴有肺气肿)，间断咯血3例，心包积液1例，3年内陈旧性心肌梗死5例，心律失常8例，风心病2例，低氧血症4例，糖尿病4例。
1.2 定位及穿刺方法 根据病变部位和深度(胸膜与病灶间的距离)让患者取合适卧位，常规行病灶区CT扫描，选择合适层面、皮肤进针点和进针路径，于预定皮肤进针点处放置金属标志物，穿刺部位见表1。重复CT扫描确定无误后局部消毒麻醉，将穿刺针自皮肤进针点按预定进针路径进针。进入皮下组织，重复CT扫描确定进针路径无误后，进一步进针达病灶，穿刺取病理组织，拔针后重复CT扫描，见有无气胸发生，完成后患者返回病房，病理组织送病理科做相关活检或相他检查表1 22例肺内病变患者穿刺部位
2 结果
2.1 穿刺结果 见表2。22例患者经TNP明确诊断病例18例，确诊率为81.8%，确诊肺癌11例(鳞状细胞癌5例，腺癌6例)，炎性病变7例(间质性肺炎2例，肺隐球菌病2例，炎性假瘤1例，肺脓肿1例，右下肺炎1例);未明确诊断结果4例(未检出率18.2%)。 其中15例占位性肿块病变入院时疑为肺癌者13例(13例中明确诊为肺癌11例)，确诊率为84.62%。 表2 22例肺内病变患者穿刺结果
2.2 并发症 CT引导下经皮TNP最常见的并发症为咯血和气胸。1例肺大泡患者(肺内有多个肺大泡)为明确诊断而做TNP，在术者谨慎操作后返回病房，1h内出现渐进性加重呼吸困难，测指尖血氧饱和度从86%下降至70%，急查血气分析示：氧分压51.9mmHg，急拍床旁胸片示：肺压缩﹤50%，诊为张力性气胸，立即协助医生行胸腔闭式引流，并给予周密细致的护理，第7天症状消失拔管。1例炎性假瘤患者出现间断咯血约5ml/d，给予卡络璜钠静点、立止血静脉注射，3天后症状消失。1例肺腺癌患者仅1次咯血痰，未经特殊处理。其余患者未发生明显并发症。 22例患者均未因TNP出现原有肺部疾病及肺外疾病加重迹象。
3 护理
3.1 术前干预 (1)评估患者的病情、一般状况、自理能力、合作程度、既往史、有无胸闷、憋气、咳嗽、咯血，有无认知功能减退及语言交流障碍等。(2)心理护理。因肺穿刺是有创性操作，对肺组织有轻微损害，会出现一些并发症，有些家属和患者担心手术失败、产生并发症，害怕年老体弱不能耐受，医生术前谈话、签字等而产生焦虑、恐惧的心理，要针对患者的接受能力与患者建立良好的护患关系，耐心、细致地简单介绍目的与操作过程，术中感受及术后可能出现的并发症和解决措施，介绍同类患者成功的事例，取得患者和家属的配合，知情同意，帮助患者建立信心。此外，术前对患者及其家属讲解可能出现的并发症症状，有助于及早发现并及时诊断、护理。(3)术前准备协助医生完善各项检查，如CT平扫、血常规、凝血功能，训练患者的呼吸配合，用患者可以理解的语言并做示范，平静呼吸，相同呼吸幅度下屏气5s，屏气训练是保证穿刺成功的关键，必要时重复多次并加以指导练习，肺功能不良的患者要观察患者能否耐受，并达到自行调整呼吸的频率和深度的程度，以保证手术的顺利进行。患者耐受性差，要与医生协商能否手术。若呼吸幅度时大时小可造成定位困难、延长操作时间、增加穿刺次数。咳嗽剧烈的患者应服止咳剂。
3.2 术中护理 手术操作术者的重视、认真是减少并发症的重要一环。术中与术者沟通，让术者充分了解患者的一般状况、耐受性、特殊患者要交待清楚。如肺大泡的患者尤应引起术者的警惕。取材时嘱患者屏气，应尽可能避免多次穿刺脏层胸膜及叶间胸膜。对年老患者，尤其是有慢性阻塞性肺疾病病史者，术前仔细观察训练患者屏气，穿刺针尽可能避开肺大泡和局限性肺气肿[1]。穿刺定位时嘱患者用相同呼吸幅度呼吸，进针、拔针屏气。若出现面色苍白、呼吸困难、剧烈胸痛应通知医生，必要时停止操作。
由于医、护、患者配合默契，22例患者穿刺过程顺利，均配合良好、一次穿刺成功。
3.3 术后干预 (1)评估患者的精神状态、面色、生命体征、有无胸闷、胸痛、咯血症状，伤口敷料有无渗血、测指尖氧饱和度，听诊患肺呼吸音的变化，必 要时吸氧。(2)嘱患者安静卧床休息2～4h，24h避免剧烈活动，保持伤口干燥、无汗，轻度胸痛的患者给予安慰，指导放松训练，剧烈胸痛者给予止痛剂，1h巡视1次，及早发现并发症及时处理。(3)再次留取痰做细胞学检查，可提高阳性检出率。
3.4 并发症的护理 (1)咯血是较常见的并发症，一般为痰中带血，1～3天后可消失;大咯血较少见，一般与凝血机制差，病变部位血管丰富，较大血管与支气管相通有关。术后要注意患者的咳嗽、咳痰的量、色有无活动性出血，有无咯血先兆，如咽痒、胸闷、咳嗽，一旦出现大咯血立即通知医生，做好以下措施：①保持呼吸道通畅，去枕平卧，头偏一侧，吸出口鼻内的血块，予中流量吸氧。②快速建立静脉通路，遵医嘱应用止血剂或垂体后叶素。③安静休息，消除紧张情绪。④严密观察生命体征，注意有无发绀、烦躁不安、大汗淋漓等窒息先兆，一旦出现应立即配合医生行气管插管。(2)气胸也是常见的并发症，气胸一般发生在1h后，也有发生在12～24h内，小量气胸，肺压缩30%以内且无明显呼吸困难可不必处理，嘱患者卧床休息。多食粗纤维食物，保持大便通畅，避免屏气动作，给予吸氧，促进肺复张。若患者出现胸闷、气促，听诊患侧呼吸音减弱或消失、指尖血氧饱和度下降，急拍床旁胸片，协助医生抽气或行胸腔闭式引流术，做好引流术后护理。①安慰患者，减轻患者由于胸部异物刺激带来的不适或疼痛。②保持闭式引流管的密闭与通畅，闭式引流主要靠重力引流，患者取半卧位，定时挤压引流管防止引流管阻塞、扭曲、受压，鼓励患者咳嗽、深呼吸以利胸腔内气体的排出促进肺复张，观察引流管水注有无波动(一般4～6cm)，若无波动嘱患者咳嗽，若仍无波动，特别是胸闷气急症状无缓解或加重，应怀疑引流管滑脱或阻塞，应查明原因及时处理，若引流管自胸腔滑脱应立即用手捏住伤口处皮肤，消毒后协助医生做下一步处理。③防止逆行感染，引流装置保持无菌，伤口敷料清洁干燥，有污染时应及时更换，引流瓶应低于胸腔引流口平面60～100cm以防瓶内液体逆流入胸膜腔，按规定时间更换引流瓶。④引流瓶装置安全合理，应放在低于胸腔且不易踢到的地方，妥善固定引流管于床旁长度适宜防止翻身活动时受压、打折、脱出。在病情许可的情况下鼓励患者多走动。⑤观察并记录引流物的颜色及量，插管后由于异物刺激或液体刺激胸膜可有少量液体渗出物或损伤血管后有少量血性分泌物，应注意观察患者的体温及引流物的性质、量。⑥拔管护理。拔管指征：如引流管无气体溢出1～2天后，夹闭管路24h后患者无气急、呼吸困难，床旁胸片显示肺组织完全复张，可拔除引流管并注意观察拔管后患者有无胸闷、呼吸困难，伤口处有无渗血、皮下气肿等情况。
4 讨论
CT引导下TNP对于临床诊断非常重要，目前应用的穿刺针主要有两类[2，4]，即抽吸针和切割针，两者都可以得到细胞学和组织学标本, 前者取得的标本较小且不完整，易被挤压而影响病理学观察;而切割针可获取直径为0.1cm、长0.5cm～2.0cm的长条组织标本，其组织标本比较完整，有利于观察病变病理类型(由于创伤相对较大，可能更易产生并发症)。TNP对常规检查不能确诊的周围型肺占位病变的精确诊断率达74%～99%，恶性病变的敏感性一般在90%以上[5，6]。 本组病例由于操作认真、得当，取得了很好的诊断效果，22例患者通过TNP能明确诊断18例，确诊率达到81.8%。 影响并发症相关因素[1～11]：(1)病灶因素，与病灶大小、深度、部位有关，肺下野活动度大(本文中肺下野病变就有10例)，增加定位的难度，从而增加穿刺次数，延长穿刺时间。咯血的发生与病灶血流丰富或有基础凝血功能障碍有关。(2)基础肺部疾病。COPD由于肺组织弹性降低、肺泡不断扩张，肺回缩功能差，穿刺时极易导致肺大泡形成，继而导致气胸。气胸的发生与进针次数、操作时间和穿刺针的粗细呈正相关。有COPD患者发生率高，而本文中肺气肿患者就有4例。为了预防和减少气胸的发生，应该掌握正确的穿刺方法，操作轻柔，做到准确、快速进针。 (3)患者的自身状况。高龄、体质差、穿刺过程中配合不佳、呼吸幅度时大时小、造成定位困难。如果穿刺过程中出现呼吸或咳嗽，很容易导致胸膜的撕裂出血。 (4)穿刺次数。次数的增加引起穿刺道病灶及病灶周围血管损伤的机会增加，也使胸膜肺泡损伤的可能性增加，提高了并发症的发生率。病灶的大小、深度、部位、自身状况及操作者的穿刺技术都有可能对穿刺次数产生影响。 TNP并发症主要为气胸、咯血，文献报道气胸的发生率为9.8%～40%[7，9，10]，咯血(或肺出血)的发生率为26%～33%[9，11]。引起老年CT引导下TNP并发症的因素很多，而病灶因素、疾病因素以及操作因素是不可避免的重要环节，然而护士娴熟的护理与患者默契配合也是促进成功的关键，尽管本组有些患者的自身状态不佳、基础病变多(本文22例患者中仅肺气肿就有4例，另有心包积液1例，陈旧性心肌梗死、心律失常、糖尿病等其他疾病)，但是，由于我们做到术前、术中、术后的有效干预和沟通，大大减少了并发症发生;呼吸训练是不可缺少的重要内容;术中及时与术者沟通，使术者对患者的病情做到心中有数也尤为重要;术后严密观察病情，及时预见并发症，及时配合医生处理，采取有效的护理措施，从而使得并发症在较短的时间内得到控制。 本组病例气胸和咯血的发病率分别为4.55%和9.1%，其余患者未见严重并发症，充分说明术前、术中沟通与干预、术后护理评估与干预的重要性。
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