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【关键词】 老年患者; 心脏介入术;消化道出血;护理
心脏介入术后，为防止血管内血栓形成给予抗凝治疗而并发消化道大出血的病例微乎其微，若发病则极为凶险。由于术后抗凝与消化道大出血止血治疗互相矛盾，加之老年人机体抵抗力较差，易发生感染，消化道出血的发生几率随之增加。另外，老年人心理承受能力较差，易焦虑、紧张，亦可引起应激性出血，故密切观察并及时处理介入术后的消化道大出血及其重要。现就对我心内科发生1例介入术后并发消化道大出血病人的护理进行总结报告如下。
1 临床资料
患者，男，76岁，诊断：冠心病，2型糖尿病，高血压3级，脑梗死后遗症。经会诊后，结合患者病史、症状及辅助检查进行治疗，入院20天后经股动脉穿刺行PCI术。术后8h患者呕吐出咖啡色胃内容物，12h后解出暗红色血性便1500ml，血压下降至67/54mmHg，末梢循环差，血红蛋白106g/L。经扩容、止血治疗，血压为112/68mmHg，患者病情稳定。由于术后加强抗凝治疗，术后第9天患者自排暗红色水样便20ml，此次血压降至90/60mmHg，血红蛋白63g/L，经积极扩容、止血、保护胃黏膜、防感染、抗休克治疗和抢救，精心护理，患者直至康复出院共历时55天。
2 护理
2.1 密切观察病情 (1)生命体征的监测：持续心电监护严密观察病人心率、心律、血压、呼吸、体温及血氧变化。此患者有高血压病史，连续监测血压防止不明原因地下降，一旦发生血压变化立即告知医生。密切观察体温变化，每4h测量1次体温。(2)精神和意识状态：观察病人的意识是否清楚，病人因失血过多而出现嗜睡、意识不清、乏力等症状。(3)皮肤和末梢循环：观察皮肤的颜色和湿度，休克后病人皮肤湿冷，循环不畅，四肢末梢和甲床冰冷，颈静脉不充盈，立即留置深静脉置管密切监测中心静脉压。(4)准确记录24h出入量，尤其是尿量，尿量是最直接、最实用的指标。留置尿管，保证尿量大于30ml/h。(5)呕吐物与粪便：观察大便的颜色、性质、量、次数，留置胃管，及时抽吸胃液观察胃内容物的颜色、性质、量。注意患者主诉，出现血性大便或呕吐物立即告知医生进行处理。(6)严密观察术区有无渗血，足背动脉搏动情况，及时发现出血早期症状，预防出血。
2.2 抗休克的护理 (1)体位：为病人取平卧位头偏向一侧以防误吸，并将下肢略太高15°～20°保证脑部供血。(2)保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道异物如血块、血液、痰液等。(3)吸氧：鼻导管加面罩高流量吸氧6～8L/min，做好气管插管或气管切开的准备。(4)迅速建立两条静脉通路，一条为深静脉置管，遵医嘱快速补液输血进行扩容;另一条为外周静脉，遵医嘱应用止血药物和升压药物。(5)止血：遵医嘱每隔2h由胃管打入冰生理盐水加重酒石酸去甲肾上腺素12mg共50ml，以促进血管收缩。静滴凝血酶加静脉持续泵入醋酸奥曲肽注射液500μg，达到止血目的。(6)护胃：静滴奥美拉唑200mg抑制胃酸以保护胃黏膜。(7)皮肤护理：保持各个管道的通畅，皮肤干燥整洁，尽量少搬动病人。老年患者皮肤弹性差加之排血便，应及时更换床单尿垫，促进患者舒适，每隔2h按摩受压部位皮肤防止压疮。(8)注意保暖：患者因失血过多导致低血容量性休克，体表温度低，故为其加盖棉被，带专制的保暖手套，调节室内温度进行保暖。切忌用热水袋、电热毯提升体表温度，以防发生烫伤及皮肤血管扩张增加局部组织耗氧量而加重组织缺氧引起重要脏器缺血。(9)配合医生及时准确采集各种标本。
2.3 饮食护理 (1)在出血期禁食。(2)在出血停止2～3天后给予少量温凉流质饮食，遵医嘱慢慢过渡至半流食，逐步到正常饮食。(3)忌辛辣、有刺激性的饮食。(4)少量多餐，避免饮食过饱，给予清淡、易消化、高热量饮食直至病情稳定。
2.4 心理护理 此患者比较特殊，心脏介入术后共出血2次，出现便血或呕吐出血性胃内容物时，立刻做好抚慰工作，告知患者及家属勿紧张，为其建立战胜疾病的信心，使其能够配合治疗;同时更加关注患者的心理需求，使其多与亲人接触、沟通和交流。通过患者和家属的交流，及时解答患者的疑问，对解除其紧张、焦虑的情绪取得了较好的效果。
3 讨论
患者在第1次消化道出血之前患者并未使用任何抗凝药物，故考虑是由应激性因素引起的出血。第1次出血至病情稳定3天后给予皮下注射低分子肝素钠80mg/天，连续每天皮下注射低分子肝素钠80mg，5天后试将抗凝药物剂量增加为隔日口服硫酸氢氯吡格雷片75mg加每日皮下注射低分子肝素钠80mg，但是当药物剂量增大2天后，患者再次出现较第1次更加严重的消化道大出血。最终经研究决定，在止血后大便隐血试验连续3次为阴性、贫血基本纠正后给予每天口服国产硫酸氢氯吡格雷片25mg直至无消化道出血症状，再逐渐增加抗凝药物的剂量。
在介入术前应全面评估患者是否患有胃病史等诱发并发症的因素，及时提醒医生，预防并避免消化道大出血的发生。控制抗凝剂量，及时预防是关键，故在应用抗凝药物时应密切观察用药后的不良反应。及时发现便血、牙龈出血等症状，立即报告医生，调整药物剂量;当出现大出血后，积极配合医生寻找根本原因，及时止血，细致地观察和护理，防止低血容量性休克的发生。
综上所述，在常规护理介入术后老年患者的同时，我们应熟练掌握术后各种并发症的理论知识，积累一定的工作经验，加强老年病人术前、术后的心理护理，及时发现消化道出血等并发症，与医生积极配合共同进行抢救。