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【关键词】 经胃内镜;肝囊肿开窗术;手术配合
我院成功实施国内首例经胃内镜肝囊肿开窗术，现将手术配合报告如下。
1 病历摘要
患者，男，82岁。腹部B超、CT、超声胃镜均提示肝左外叶巨大肝囊肿，直径约8.9cm×7.1cm，囊液清亮，囊壁较薄，胃腔受压变小。查体：上腹部轻微隆起，于剑突下可触及约10cm左右质韧肿块。经过严密的术前准备后，于2009年3月行胃内镜肝囊肿开窗术。手术耗时约2.5h，出血 5ml，术后无明显不适，术后7天复查胃镜见胃壁切口无渗漏，止血夹无脱落，复查B超未见肝囊肿。
2 经胃内镜肝囊肿开窗术
外科手术是治疗疾病的重要手段，但又同时给病人带来创伤和痛苦。医生、病人及其家属的愿望是在安全治疗疾病的前提下，减轻疼痛，减少瘢痕或无瘢痕[1]。在以腹腔镜技术为代表的微创外科技术日臻成熟的基础上，提出了经自然腔道内镜外科手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的概念，即通过人体的自然孔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性內镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，在内镜下完成各种外科手术[2]。
2.1 术前准备
2.1.1 患者准备 手术前1天访视患者，因患者年龄较大，应向患者及家属说明手术的目的，并告知手术当日的注意事项，做好心理疏导，以减轻其紧张、焦虑或恐惧的心理反应。术前12h禁食水。
2.1.2 物品准备 (1)仪器准备：内镜为Olympus GIF-2TQ260M型，主机为Olympus 260主机，腹腔镜气腹机，电切电凝系统。(2)器械准备：内镜穿刺针、内镜喷洒导管、三腔针状刀，黄斑马导丝，气囊扩张器圈套器，鼠齿钳，电圈套器、奥林巴斯肠壁止血夹数枚。(3)其他：0.9%氯化钠溶液，0.5%朗索碘伏消毒液，抗生素(环丙沙星、甲硝唑)。术前检查各种器械设备，并将需灭菌处理的器械等提前准备好，确保仪器正常，药品、物品完备。
2.2 手术配合
2.2.1 巡回护士配合 (1)采用全麻，患者取平卧位，头部稍后仰，妥善固定液体，将双手固定于身体两侧，便于术者操作。老年人敏感性差，皮肤弹性降低，发生体位损伤等安全问题的概率比一般患者高[3]，术中应保持床单平整干燥，防止尾骶部及双足跟受压。(2)由于麻醉时间长，术中输入大量液体，需注意保暖，尽量减少不必要的身体暴露。(3)显示器置于患者左侧头端，连接仪器设备，关注手术进展，及时提供所需用物。
2.2.2 洗手护士配合 (1)铺无菌台，准备50ml无菌注射器及盛放消毒溶液的无菌容器数个，手术医生常规插入普通胃镜吸尽胃内容物，协助手术医生依次以2000ml生理盐水，1000ml抗生素(环丙沙星、甲硝唑)冲洗胃腔，留置10min后吸出，再递朗索碘伏消毒液自胃窦至外套管喷洒消毒后吸净。(2)手术医生更换无菌内镜，进入胃腔后选择胃体前壁，使用针刀通电全层切开胃壁，推入黄斑马导丝至腹腔，退出针刀更换气囊扩张器扩张胃壁至1.2cm左右，应用成形气囊扩张切口，使胃镜进入腹腔即可见肝左外叶肝囊肿。经内镜活检管道插入内镜穿刺针，回抽未见胆汁和血液。递针刀划开囊壁见有清亮液体流出用胃镜吸出，肝囊肿萎缩。经内镜左侧活检管道插入圈套器并张开，经右侧活检管道插入鼠齿钳并穿过张开的圈套器，夹住囊壁并向内镜方向牵拉，圈套器套住尽可能多的囊壁并收紧，圈套器通电切下部分囊壁，多次重复以上操作。(3)取出囊壁并将胃镜退出胃壁至胃腔内，递止血夹5枚夹闭切口后退出内镜和外套管，置入胃管手术结束。
3 讨论
NOTES能够避免传统手术相关并发症(如术后腹壁疼痛、伤口感染、疝气、肠粘连等)，并且体表无瘢痕，患者术后恢复快，一般24h后可进食。相比腹腔镜肝囊肿开窗术，创伤更小、痛苦更小的NOTES出现并显示了其独特的优势，NOTES不只是简单的内镜新技术，而是包括治疗理念、基础理论、器械开发、相关技术及教育培训等复杂操作系统[4]，是一种全新的手术方式。
手术配合体会：(1)NOTES的发展时间短，仍有许多需要完善的问题：手术入路、切口闭合技术、防止感染、操作平台、腹膜内并发症、操作人员训练等十余项[5]。手术难度大，技术要求高，应注意对患者的选择，也对术者内镜操作技术有更高的要求。(2)手术要求内镜及所有的附件都是无菌的，在使用一次性耗材时需常规检查物品有效期，督促手术医生遵守无菌操作原则，防止术中感染。(3)要求护士熟练掌握器械的操作要点及仪器设备的使用。(4)术中使用电切电凝时提醒手术医师尽量避免长时间持续使用，防止电极板周围皮肤烫伤。(4)随时准备腹腔镜。如出现囊肿处理困难或出血等并发症时，巡回护士应做好腹腔镜下肝囊肿开窗术的准备。
NOTES具有创伤小、恢复快、腹壁无瘢痕、无疼痛等诸多优点，相信随着系统研究和器械设备的不断革新，必将有更大地发展和更好地应用前景[6]，同时也对护理配合提出了更高的要求。
【参考文献】
1 蔡秀军，梁岳龙.经自然孔道的内镜外科：创造外科新时代?中国实用外科杂志，2009，29(1)：38-39.
2 张忠涛，周晓娜.经自然孔道内镜外科技术发展现状与展望. 中国实用外科杂志，2009，29(1)：35-37.
3 张金凤，李冉.老年患者手术体位安全问题分析及对策.现代护理，2006，12(4)：317-318.
4 Voermans RP,Van Berge Henegouwen MI,Fockens P.Natural Orifice transluminal endoscopic surgery(NOTES).Endoscopy,2007,39(11):1013-1017.
5 ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper 2005.Gastrointerst Endosc,2006,63(2):199-203.
6 王东，陈丹磊，于恩达，等.经胃内镜肝囊肿开窗术.中国实用外科杂志，2009，29(5)：440-443.