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【摘要】 报告1例以腹痛为首发症状的高龄急性心肌梗死患者的抢救体会。要高度重视高龄患者不典型急性心肌梗死症状，注意首发症状和生命体征改变，注意发病早期的观察与护理，并及时处理心脏外的症状，加强患者的饮食指导、心理护理及合理用氧、用药的观察。通过该典型病例的讨论学习，要不断提高护理人员相关专业知识、敏锐的观察能力及综合素质，要加强护理人员的责任心。
【关键词】 腹痛;首发;高龄;急性心肌梗死
急性心肌梗死(AMI)是临床中常见疾病，是心肌的急性缺血坏死，病人症状严重，病死率高，典型表现以剧烈而持续的胸骨后压榨性疼痛常见，不典型疼痛可发生在上腹部与咽部之间的任何水平处[1]，表现为腹痛、恶心、呕吐、咳喘等症状者不多见。现将1例以腹痛为首发症状的急性心肌梗死患者的护理报告如下。
1 临床资料
患者，男，82岁，2010年1月25日以“腰椎间盘突出、腰椎滑脱、颈椎病”收治入院，既往有“冠心病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脑梗死”，患者自入院来，精神饮食欠佳，经脱水、活血化瘀、改善微循环及对症支持治疗后，腰背部及四肢疼痛症状有所改善。住院第3天10：58，无明显诱因患者突然出现腹部剧痛，以脐为中心向四周放射，遵医嘱给予胃复安10mg肌肉注射，5min后其腹痛症状未缓解反而加重，患者口唇发绀，全身大汗淋漓，持续高流量吸氧效果欠佳，心电监护提示：心率波动在96次/min，律齐，但ST段明显抬高，氧饱和度由95%下降至80%，双肺可闻及湿性啰音，全腹均有压痛。EKG示Ⅱ、aVF有小针尖Q波，Ⅲ呈QS,Ⅱ、Ⅲ、aVR、ST段弓背抬高，考虑为急性下壁心肌梗死。立即行尿激酶150万U溶栓，硝酸甘油、氯吡格雷、阿司匹林及抗凝剂口服，哌替啶注射剂25mg肌肉注射。急查动脉血气示：pH 7.44，PCO2为28mmHg，BE为-3.3mmol/L，HCO3为19.6mmol/L ，PO2为51.8mmHg ，SaO2为78.6%，提示为Ⅰ型呼吸衰竭。立即行经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，此刻心电监护示血氧饱和度为50%，血压为0，心率为153次/min。遵医嘱给予多巴胺200mg静滴升压，利多卡因10ml静脉注射控制心律失常，碳酸氢钠7500mg静滴纠酸，之后心率快至208次/min，立即静推胺碘酮150mg，继之出现室颤，给予电除颤。抢救至12：34，患者心率、血压、呼吸仍未恢复，宣布临床死亡。
2 老年胃肠型AMI的特点与分析
胃肠型AMI发生机理为心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部脏器的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元，经同一途径上传，因而心脏感觉冲动传入丘脑和大脑皮质后产生腹痛的感觉。另外，迷走神经的传入感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激位于心脏后、下壁的迷走神经传入纤维感受器而引起一系列胃肠症状[2,3]。
3 抢救体会
3.1 注意首发症状及生命体征改变 如老年人出现原因不明的上腹部不适、腹痛、恶心呕吐，或持续、频繁的胸闷、气闭、冷汗、血压下降、突发晕厥及意识障碍等，警惕发生AMI的可能，应立即通知医生做十二导联心电图和抽血查心肌酶谱，连续监测其动态改变，观察生命体征，注意心率失常的性质及心肌梗死的演变过程。及时建立静脉双通道，备齐各种抢救药品及物品，如除颤仪、呼吸机、临时起搏器等，以便迅速、协调的配合，达到有效、成功的抢救。
3.2 注意发病早期的观察与护理 老年病人在发病早期，由于血流动力学不稳定，易出现危及生命的并发症，尤其在心肌梗死发作初4h内室颤和猝死的威胁最大。因此，发作开始48～72h的细致观察是至关重要的[4]。应严密观察心电示波，如出现频发、成对、成串的室性早搏，应及时报告医生给予抗心律失常药物，减少室颤的发生。
3.3 及时观察、处理心脏以外症状 恶心、呕吐时要观察性质及量，及时对症治疗。头晕、乏力时应勤测血压，观察肢体活动，警惕脑梗死的发生。胸闷、气闭、呼吸困难，应区别于呼吸系统疾病。由于病人不能适应床上使用便器，易致便秘，可予少许番泻叶代茶饮，或给缓泻剂、开塞露，也可采用下腹部按摩，避免用力排便而增加腹压，加重心脏负荷，扩大梗死面积。
3.4 休息与饮食 因老年人AMI发病凶险，而病人早期的任何活动都会增加耗氧量，容易再次发生心肌梗死或发展为心功能衰竭、心源性休克、恶性心律失常，甚至发生心源性猝死。因此，老年人AMI急性期卧床休息时间应有所延长，2周内宜绝对卧床，第3周开始指导床上活动、床边活动等，循序渐进逐渐增加活动量。发病4h内禁食,4h后给予清淡、低盐、低脂、易消化的流质或半流质，4～7天后改为软饭，进食宜慢，避免过饱加重心脏负担，忌辛辣食物，忌烟酒，限制钠盐摄入。
3.5 合理吸氧与用药护理 吸氧是改善心肌缺氧、缩小梗死面积、减轻疼痛的有效措施。老年AMI病人一般在最初3～5天，宜持续高流量吸氧或面罩给氧，流量4～6L/min，病情稳定后改为间断吸氧，同时注意观察氧疗效果，保持吸氧管通畅。对用溶栓、抗凝治疗的老年人，要监测血压、脉搏，注意皮肤黏膜有无出血点、大便及尿液颜色有无异常变化等。用升压药时，要根据血压严格控制滴速，使血压维持稳定，避免血压波动过大。
3.6 心理护理与健康教育 由于AMI发病突然，并有胸闷、疼痛等不适，病人常有恐惧、紧张伴濒死感，须多关心、体贴病人，予以安慰、疏导及健康教育，让病人了解自身疾病，尽快适应医院环境，增强战胜疾病的信心，处于接受治疗的最佳心理状态。
4 总结
老年AMI的重要特征是早期缺乏疼痛或疼痛表现不明显，疼痛部位不典型，容易造成误诊而贻误治疗。护理人员不仅要掌握丰富的专业知识，敏锐的观察力、较强的综合能力，还应具有强烈的责任心，对年龄在60岁以上，尤其有冠心病、糖尿病、高血压病史的患者应给予高度重视，严密观察，不忽视任何症状与体征，以早期发现AMI的征兆，对症状不典型的老年患者应仔细、认真地观察病情，为医生提供早期诊断和治疗依据，并配合医生做好心电、血清酶学的检测工作。
【参考文献】
1 李娜,石海燕.1例急性下壁心肌梗死合并右室梗死左心衰竭高龄患者的护理.护理学报,2009,16(9A):40-41.
2 钱学贤,胡大一,李天德.现代冠心病监护治疗学，第2版.北京:人民军医出版社，2003:298-299.
3 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社,2005:1481.
4 朱晓军,童惠芳,倪淑红.老年急性心肌梗死的特点及护理.护理与康复,2003,4(2):90-92.