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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下视神经微创减压术治疗外伤性视神经损伤患者的临床护理方法。方法 对23例(24眼)行鼻内镜下视神经微创减压术的外伤性视神经损伤患者，制订完善的护理流程和措施，包括积极术前准备、做好大剂量激素使用护理、密切观察瞳孔大小、眼球运动、视力变化、加强并发症护理等。结果 经过悉心的护理，16眼术后视力有所提高，总恢复率达66.7%。结论 积极的治疗、有效的护理流程和措施，是提高手术安全性、减少并发症的有效保障。
【关键词】 视神经损伤;内镜检查;外科手术;最小侵入性;护理
Nursing for patients who undergoing endoscopic optic nerve decompression
SHI Ying-hui，CHEN Hua-rong，YU Lin-min，et al. Department of Opthalmology, Optometry Hospital of Wenzhou Medical College，Wenzhou 325000,China
Objective To summarize the nursing experience for the traumatic optic neuropathy(TON) patients who undergoing endoscopic optic nerve decompression.Methods 23 cases(24 eyes)TON patients underwent endoscopic optic nerve decompression，formulated perfect nursing processes and measures, including preoperative preparations and nursing for who used high-dose glucocorticoid,observation of pupil size,eye movement,vision changes,strengthen the complications nursing.Results After meticulous care，23 cases(24 eyes)patients’ visual were improved after operation.The effective rate was 66.7%.Conclusion Active treatment,effective care processes and measures can improve surgical safety and reduce the complications.
[Key words] optic nerve diseases;endoscopy;surgical procedures;minimally invasive;nursing
外伤性视神经病变(Traumatic optic neuropathy，TON)是头部或颌面部钝性外伤的合并症，发生率约为0.51%～5.22%[1]，危害较大，可导致视力障碍，甚至失明。研究表明，鼻内镜下视神经管减压术是目前治疗外伤性视神经病变的一种微创、有效的手段之一[2]。我院于2007年10月-2008年12月，收治外伤性视神经损伤患者23例(24眼)，全部患者均接受了鼻内镜下视神经微创减压术治疗，经过积极的护理，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组23例(24眼)均为头部或颌面部钝性外伤所致失明或视力锐减(单眼22例，双眼1例);男22例，女1例;年龄18～61岁。术前视力：无光感7眼，光感1眼，眼前手动2眼，能见标准视力表14眼。CT检查显示视神经管骨折6例，眶壁骨折7例，蝶骨骨折1例，颞骨骨折1例，颧骨骨折2例。
1.2 手术方法 手术均在气管插管、全身麻醉下进行。取患侧鼻腔入路，鼻内镜下清除筛窦内积血及碎骨片，暴露并开放蝶窦，确定视神经管后，以磨钻磨薄视神经管内壁，用剥离子清除视神经周围骨片，松解并轻轻取出视神经管骨折片。用锐利的镰状刀切开视神经鞘膜，以鼠神经生长因子及地塞米松针浸泡的美乐明胶海绵覆盖于视神经管内段部位，以明胶海绵填塞蝶窦及筛窦，以膨胀海绵填塞鼻腔。仔细检查鼻腔无活动性出血。手术结束，病人安返病房。
1.3 结果 术后随访3～12个月，将术后3个月的视力情况与术前视力进行比较，以判定疗效。分为无光感、光感、眼前手动、眼前指数和能见标准视力表(0.02以上)5个级别。术后视力提高1个级别者为有效，提高2个级别及以上者为显效，视力无进步为无效[3]。术后3个月，16例患者视力有不同程度的提高，总有效率为66.7%。有13例患者视力提高明显，其中从术前无光感提高到术后3个月0.1的3例，从光感到0.5的1例，从手动到0.1的2例，从0.2到0.7的1例，从0.3到0.9的2例。术后无复视、鼻腔出血、脑脊液鼻漏等并发症发生。
2 护理
2.1 心理护理 眼睛是人体最重要的感觉器官。由于各种原因，患者在短时间内视力锐降或丧失。很多病人是中青年人(本组中有16例小于40岁)，是家庭的中心，对这种突如其来的打击，患者及家属毫无思想准备，容易心理负担过重，对预后深存顾虑;或对医生的治疗结果有过高的期望,对护理人员的操作百般挑剔。
护士应注意做好个性化护理，根据患者不同的心理需求，及时沟通与疏导。对压抑、焦虑的患者，护士应给予心理安慰和精神鼓励，可通过介绍成功病例的方式增强患者对治疗的信心。详细介绍术前注意事项、术中配合要点、术后可能的不适及对策等，使患者减轻心理压力，积极配合治疗。但对期望值较高或估计预后不是非常理想的患者，护士应注意措辞，避免手术后患者心理落差太大，而造成医患纠纷。心理护理应从患者入院第1天开始，贯穿患者住院全程。良好的心理护理是一剂良药，能起到药物治疗所起不到的作用。
2.2 术前护理
2.2.1 全身病情观察 因本病是颅面外伤的并发症，故护士必须注重对患者全身情况的观察，包括意识、瞳孔、血压、鼻腔出血等，尤其要注意有无颅内损伤和其他并发症，患者如有生命危险，应先治疗全身性疾病。对鼻腔出血患者要保持鼻腔清洁，禁忌用棉球或纱布填塞，注意保持引流姿势，防止逆行颅内感染。本院曾收治1例车祸伤后视神经损伤患者，在等待手术时，护士发现患者有喷射性呕吐，通知医师后，给患者拍头颅CT发现患者有颅内出血，停止手术，将患者紧急转向综合性医院急诊科治疗。
2.2.2 受伤眼的处理 眼部有伤口者，应尽快清除伤口内异物，清洁面部血迹，用纱布包盖患眼。密切观察眼部病情变化，包括瞳孔大小、对光反射、视野、视力情况等。重视病人的主诉，并做好病情动态变化的护理记录。
2.2.3 激素治疗护理 入院后在进行检查与术前准备阶段，遵医嘱给予大剂量糖皮质激素冲击治疗，缓解微循环的血管痉挛、减轻视神经缺血后细胞水肿程度，缓解视神经管内压力，减轻视神经受损程度。但大剂量糖皮质激素冲击治疗可引起一系列药物不良反应，护士应密切观察病人全身情况：(1)限制钠盐的摄入并每天测血压、每周测体重，定期复查肝功能、血生化，了解肝肾功能及血钾、血钠的变化;(2)给予胃黏膜保护剂，观察患者有无胃痛、腹泻、出血等消化道应激性溃疡表现;(3)患者需要长时间、大剂量的静脉输注，对血管刺激性大，要注意保护血管，由远而近、由细到粗地选择静脉。本组有1例患者使用激素3天后血钾偏低，患者无不适主诉。给予静脉滴注氯化钾2天，第3天复查血钾恢复正常。有3例患者出现胃部不适，给予对症处理后缓解，无胃出血等并发症发生。
2.2.4 积极术前准备 视神经损伤一旦确定，手术时间尽早为好;但对伤后时间较长者，亦不能放弃争取视功能改善的机会[4]。护理人员应积极做好各项术前准备，为病人急诊手术创造有利条件。包括：(1)协助患者完善各项检查，包括视力、视野、眼球运动、瞳孔、眼底、三大常规、心肺功能、头颅鼻窦CT检查等，以评估其眼部及全身健康状况，了解有无影响手术的潜在因素;(2)做好全麻病人常规准备，如术前禁食6h，禁饮4h，以防吸入性肺炎的发生;(3)教会患者张口呼吸方法，并监督患者训练，使其术后能适应;(4)用氟麻滴鼻液滴鼻，以收敛鼻腔黏膜，减轻鼻腔黏膜充血水肿，并指导患者正确滴鼻方法：头部充分后仰，悬于床沿，使药物充分进入鼻腔;(5)术前清洁鼻腔、剪除鼻毛，以免鼻毛妨碍手术及污染手术器械。本组有7例患者在入院当天即行急诊手术，由于护士对该病了解、术前准备充分，使这7例手术均能够顺利进行，没有耽搁手术。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 (1)做好全麻术后护理，给予患者心电及血氧饱和度监测，密切观察生命体征，记录血压、脉搏、呼吸、体温等的变化。给予去枕平卧头侧位，避免突然改变体位。禁食水6h 以防呕吐引起窒息。(2)体位护理。清醒后取头高卧位2～3天，减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血;利于鼻腔伤口渗血从口内吐出，便于观察手术后渗血量。(3)饮食护理。术后当天进温凉饮食，以免引起伤口出血增加。术后第2 天鼓励患者进清淡、易消化、富含维生素的软食，避免刺激性强的食物(如煎、炸、辛、辣食物)。饭前饭后用漱口水漱口，避免口腔感染。
2.3.2 视力观察 术后视力恢复情况是患者最关心的内容。护士应耐心倾听患者主诉并做好动态记录，观察术眼瞳孔大小、直接间接对光反射是否存在、视力有无改善、视野有无变化等。本组23例患者，术后1周内视力即提高的有14例，普遍提高了1～2个等级，有1例患者视力从无光感提高到0.1，有1例患者从光感提高到0.5，有2例患者从0.3提高到0.9。术后3个月，16例患者视力有不同程度的提高，总有效率为66.7%。
2.3.3 鼻腔护理 (1)部分患者术后短时间内鼻腔或口腔会出现少许血丝，不需处理会自愈。若患者大量鲜血顺前鼻流出，说明可能出现伤口活动性出血，要及时通知医生给以处理。术后24h内可行面颊部冷敷以减少出血及疼痛。(2)手术后患者鼻腔填塞膨胀海绵止血。膨胀海绵的网状结构使鼻腔能部分通气，故术后因张口呼吸导致的鼻胀痛、头痛等症状比用纱条填塞明显减轻，提高了患者舒适度。告知患者勿自行拔除海绵，勿用手挖鼻腔和用力擤鼻，避免剧烈咳嗽和打喷嚏等。可用无菌生理盐水浸湿的纱布覆盖口腔，湿润呼吸道，减轻口唇干燥、咽部干痛。(3)膨胀海绵一般于术后3天内取出。取出时可先用生理盐水滴注鼻腔，湿润海绵和鼻腔黏膜，软化术腔内干痂，以减少抽出海绵时由于粘连导致的血痂二次脱落和出血。(4)术后第2天给予喷雾剂如雷诺考特等喷鼻，3～4 次/d。患者取头低30°的坐位，擤除鼻腔内分泌物，摇匀药液，交叉给药。喷雾剂可缓解鼻腔术后的干燥不适，改善鼻腔通气，达到消炎、止血和防止鼻腔粘连等目的。
2.4 用药护理
2.4.1 激素使用的护理 手术后，患者仍需应用大剂量糖皮质激素冲击治疗，减轻视神经细胞水肿，减轻视神经受损程度。在使用激素治疗期间，应继续严密监测患者肝肾功能、血生化、消化道溃疡等情况，密切观察患者有无腹痛腹泻、大便出血、皮肤丘疹等。并做好静脉保护。
2.4.2 其他药物的护理 术后，患者常规应用促进视神经生长药物，以鼠神经生长因子作肌肉注射。因长期肌肉注射，护士应在患者双侧臀部交替注射，避免注射部位形成硬结。同时，以复方樟柳碱作患侧颞浅动脉旁皮下注射。作颞浅动脉旁皮下注射时，要注意避开动脉，呈45°角进针，注射方向应避开眼球。注射后会有皮丘隆起，稍后会逐渐消失，嘱患者勿用力按压。
2.5 并发症的观察与护理 手术的并发症有眼外肌损伤、眶内并发症、脑脊液鼻漏、颅内感染、颈动脉损伤出血等。如若颈动脉损伤出血，手术野即可见大量出血，术中即应给予止血处理。
2.5.1 眼外肌损伤的观察和处理 手术过程中若误伤眼外肌，可导致患者眼位变化、术后视力也会较术前明显下降。应严密观察患者眼球是否有突出、有无活动障碍、视力有无改善、有无复视等。
2.5.2 眶内并发症的观察和处理 常见的是眶周淤血，轻者表现为眶周皮肤如涂脂样稍发红发暗，重者淤斑如“熊猫眼”，主要是术中眶纸样板损伤引起的。可在术后给以冷敷，12h后给以热敷，几天后可消失[5]。另外，还应观察患者有无眼睑肿胀、眼球突出胀痛、复视、视力减退甚至一过性的失明，以了解患者有无眼内压增高、眶内血肿、视神经损伤等。若发生眶内出血，应立即行加压包扎处理。
2.5.3 脑脊液鼻漏的观察和处理 患者可自觉从前鼻流出清水样涕，低头加压时流速加快，漏出液滴于吸水纸上，血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂，有咸味[6]。应及时留取标本送检，并嘱患者绝对卧床休息，以酒精棉球清洁消毒鼻前庭后，置干棉球于鼻前庭，随湿随换。遵医嘱预防性应用抗生素，预防逆行性颅内感染，并密切监测病人体温变化，注意其有无呕吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，观察患者有无颅内感染的发生。本组所有患者均无眼球突出、复视、眶内血肿、脑脊液鼻漏、颅内感染等并发症的发生。
3 小结
随着交通事故的增多，近年来外伤性视神经病的发生率有逐年增多的趋势。鼻内镜下视神经管减压术是目前治疗外伤性视神经病变的一种微创、有效的手段之一[2]。该手术术野清晰明亮、颜面部无瘢痕、创伤小、出血少、术后处理方便，可不同程度地挽救患者的视力。由于周围解剖关系复杂、手术进路特殊，合理及时的护理与治疗效果密切相关。本组患者的护理重点在于术前做好大剂量糖皮质激素使用的护理和积极完善的术前准备，为急诊手术争取时间、提高手术安全性;术后做好鼻腔护理、用药护理、视力观察和并发症的密切观察，促进伤口愈合、视力恢复，减少并发症的发生。先进、优越、成功的手术是治愈疾病的一个首要环节，而优质的术前、术后护理也非常重要。
【参考文献】
1 史剑波，许庚，李源，等.经鼻内镜视神经管减压术的初步报告.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，22(4):279-280.
2 江满杰，吴昆，季俊峰，等.鼻内镜下视神经管减压术治疗外伤性视神经病变. 眼外伤职业眼病杂志，2007，10:758-761.
3 李娜，张念凯，袁先道，等. 鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经病与VEP的诊断价值. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11:165-166，169.
4 陈帼燕，史剑波，薛尚才. 经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，5:319-321.
5 严瑞珍，张小伯.功能性内镜鼻窦手术并发症的临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志，2003,17(8):456.
6 王文静. 脑脊液鼻漏患者手术前后的护理. 中华护理杂志，2002,37(12): 904-905.