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【摘要】 目的 回顾了37例下肢深静脉血栓形成卧床高龄老年患者的溶栓治疗和护理，为今后的临床治疗和护理积累经验。方法 37例高龄卧床老人下肢深静脉血栓形成者采用小剂量尿激酶静脉溶栓治疗，对疗效进行分析，总结护理经验。结果 37例患者总有效率为83.8%，总结了溶栓护理的要点。结论 老年人的溶栓治疗是安全、有效的，临床护理要求更精心。
【关键词】 下肢深静脉血栓;溶栓治疗;护理
Clinical analysis and nursing experiments on venous thrombolysis therapy on senile patients with deep venous thrombosis in lower limb
YANG Yuan, ZHU Zhao-hong. Logistics Department,Guangzhou Yanjang Dong Road Sanatorium in Guangzhou Military Area,Guangzhou 510100,China
Objective Reviewed on the thrombolysis therapy on senile patients with deep venous thrombosis in lower limb (LDVT), made a summary on clinic and nursing.Methods 37 cases senile patients with LDVT treated by small dose urokinase. We analyzed clinial effect and sumarized nursing experience.Results Total effective rate was 83.8%, the key points on nursing were summarized.Conclusion Small dose of venous thrombolysis in senile patients with LDVT was safe and effective, specially good nursing can help senile patients pull through the difficulty in such stage.
[Key words] deep venous thrombosis in lower limb;thrombolysis therapy;nursing
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis in lower limb，LDVT)是一种临床常见的血栓性疾病，临床上表现为患肢疼痛、肿胀、浅静脉曲张、栓塞后综合征。其发病率在国内外均呈逐年增多的趋势，在临床上日益受到重视。目前世界人口构成老龄化日渐明显，随着年龄的增长，高龄老年人常因各种疾病导致卧床，同时存在手术治疗、血液高凝状态、合并心肺及其他系统疾病等易发LDVT的因素，所以LDVT高发病率的趋势尤其多见于老年患者。溶栓治疗已经成为是深静脉血栓形成的常规治疗[1～3]。我们针对近年来应用静脉溶栓治疗37例高龄卧床老人下肢深静脉血栓形成的疗效和护理进行了回顾和总结，引起我们深刻的思考，为今后高龄老人的临床护理积累了一定经验。
1 临床资料
1.1 一般资料 病例资料来源于干休所家庭病床及421医院内科住院病人共37例，其中男14例，女23例;年龄均在70岁以上，平均年龄(78.3±8.2)岁;均为卧床老人，卧床时间为3个月～11年，平均(6.3±5.5)年。
1.2 主要伴随疾病 37例患者中伴肢体瘫痪性脑卒中13例(35.14%)，近期骨科手术7例(18.9%)，高血压病24例(64.9%)，高脂血症12例(32.4%)，糖尿病11例(29.7% )，冠心病和(或)合并心衰8例(21.6%)，慢性支气管炎4例(10.8%)，肿瘤5例(13.5%)，有吸烟史5例(13.5%)。
1.3 临床特征 均为新发急性LDVT患者，病程6～123h，平均31.5h。发病部位：左下肢26例(70.3%)，右下肢11例(29.7%)。
1.4 诊断标准 (1)临床表现：主要表现为患肢肿胀、疼痛、腓肠肌压痛。(2)下肢血管多普勒超声检查：LDVT静脉管腔内出现实性回声，探头加压血管腔不能被压瘪，病变处缺乏血流信号或血流信号消失。所有病例均经临床表现、体征和彩色多普勒超声确诊。
1.5 疗效标准 治疗前、过程中及治疗结束时测量健、患侧大腿和小腿各两处周径值(大腿在股骨内侧髁上缘10cm处，小腿在外踝尖部直上20cm处)。治疗前和治疗结束后行患肢多普勒检查，以判断疗效。根据临床表现、结束时肢体健患侧周径差和患肢体血管彩色多普勒超声检查结果。临床疗效分为治愈、有效、基本无效[2]。治愈：患肢红肿热痛消失，周径差≤2cm以内，血管彩超提示深静脉血栓消失、血管再通;有效：患肢肿胀明显减退，周径差2～4cm，彩超提示深静脉残留部分血栓、血管部分再通;基本无效：患肢红肿热痛稍减轻，周径差≥4cm，彩超结果显示病灶血管仍闭塞。所有患者均随访3个月。
1.6 统计学方法 计数资料按百分数进行统计，计量资料行两均数t检验。
2 治疗方法
2.1 溶栓治疗方法 静脉溶栓操作方法：将25万U尿激酶加入生理盐水100ml中稀释，经患肢足背静脉穿刺滴注，静脉滴注时止血带结扎于患肢踝关节上方5cm处，静脉注射过程中止血带持续结扎不放开，静脉注射结束后松开止血带、拔针，局部按压5～10min。静脉输注速度为100滴/min，静脉注射15min内完成，发病第1天每日2次，2次间隔时间4h。此后每天输注1次，连续7天。其他静脉输液治疗需另外建立静脉通道。
2.2 抑制血小板聚集治疗 同时给予阿司匹林片100mg，每天1次;潘生丁片50mg，每日3次。
2.3 活血化淤治疗 生理盐水250ml+丹参注射液40ml静脉滴注，每日1次。
2.4 其他 基础疾病治疗和其他对症支持治疗。
3 结果
3.1 综合评估 所有病例于治疗后第10天对临床表现、体征和外周血管彩超结果进行综合评估。本组患者37例，痊愈10例(27.0%)，显效21例(56.8%)，基本无效6例(16.2%)，总有效率83.8%。
3.2 不同时期患者健患侧大、小腿周径差值变化均数变化 见表1。结果显示：治疗前5天患者健患侧大、小腿周径差值变化经统计学检验显示差异无显著性;治疗前6、7天时患者健患侧大、小腿周径差值显著下降;治疗后10、90天结果显示患者健患侧大、小腿周径差值变化与溶栓结束后第7天比较无显著变化。
3.3 不良反应情况 主要不良反应为出血，静脉穿刺部位皮下出血者3例，局部治疗后治愈;有1例出现皮下出血，口服云南白药后淤斑消退。
3.4 追踪随访记结果 随访3个月未见有再次栓塞病例发生。表1 37例患者治疗前及不同时期的大、小腿周经差值变化注：与治疗前比较，*P<0.05;与治疗第7天比较，△P>0.05
4 临床护理
4.1 溶栓治疗护理
4.1.1 输液局部的观察 观察局部有无渗出、出血、止血带松紧度，避免局部皮肤受压致破损。应尽量防止尿激酶局部皮下渗漏。输液结束用生理盐水冲管后拔针，压迫10min。其他治疗药物需另外建立静脉通道。由于高龄老人血管脆性大、患肢已经出现肿胀、静脉回流受阻，静脉穿刺难度高，故应选择操作熟练的护士进行穿刺治疗。静脉溶栓治疗需要连续7天进行，注意保护足背静脉血管，静脉穿刺尽可能做到一次成功，避免反复穿刺。
4.1.2 患肢的观察 每日观察和记录患肢皮温、色泽、足背动脉搏动、肿胀程度。用软尺测量双侧大小腿周径并记录和比较，测量大腿和小腿各两处，大腿在股骨内侧髁上缘10cm处，小腿在外踝尖部直上20cm处。记录每天周径数值。
4.1.3 继发出血的观察 应用尿激酶期间，要注意观察穿刺时有无穿刺处渗血;皮肤黏膜、齿龈有无出血点;有无肉眼血尿;粪便或痰中是否带血;女性患者还需注意有无阴道出血;有无头痛、呕吐、意识障碍、血压急剧升高等颅内出血引起的颅内高压表现。每日行尿、粪潜血试验和凝血常规检查。一旦有出血迹象应及时报告医生，以便及时对症处理。高龄卧床老人血管动脉硬化明显、脆性增加，应用溶栓药物后易于出现出血，故应严格观察隐匿部位出血。老年人多出现痛觉减退，故不应依赖患者自行提供主观症状，应注意搜集客观体征，避免贻误病情。
4.1.4 肺栓塞观察 肺栓塞是LDVT急性期最严重的并发症，一般在血栓形成1～2周内发生。在血栓形成后1～2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，以防血栓脱落。严密观察患者病情变化，如出现突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应首先考虑肺栓塞发生。
4.2 患肢护理
4.2.1 体位摆放 LDVT急性期，患者应绝对卧床，抬高患肢，患肢位置宜高出心脏水平约20～30cm，膝关节应处于微屈曲状态，以利于静脉回流，减轻水肿。同时避免患者患侧肢体局部剧烈刺激，以免引起肺栓塞而危及生命。我们观察的均为长期卧床老年人，静脉溶栓又要求适当限制患肢活动，故应增加变换体位的频率，至少每小时翻身1次，防止压疮的发生
4.2.2 外敷疗法 急性期可给予10%硫酸镁冷湿敷，可以消除红肿热痛症状。对于LDVT急性期应避免局部热疗、烤电等刺激性疗法，以免加重病情。溶栓及抗凝治疗期间，应告知患者避免肢体大幅度活动和过度用力，严禁按摩、按压患肢，以防血栓脱落发生肺栓塞。
4.3 健康教育 高龄和卧床时LDVT高危因素，应加强LDVT相关知识的宣传，提高患者及家属对本病预防的认识，调动其积极性，从而积极有效配合治疗。
4.4 心理疏导 临床上不少LDVT患者担心患肢残废而产生忧虑和恐惧感;因为治疗时间较长，患者和家属易产生疑虑情绪，不能积极配合治疗。由于患者活动受限，易于产生情绪波动。因此，应当在日常生活中主动与其交流，有针对性地给予疏导和解释，解除其心理顾虑，有利于其更好地配合治疗和护理。
4.5 饮食调护 由于急性期患者必须卧床，LDVT患者的饮食护理也非常重要。长期卧床易引起排便困难，故宜进高维生素、易于消化的饮食。禁饮酒，忌辛辣、油腻之品，多食用新鲜蔬菜、瓜果、粗纤维食品等以利于排便。必要时可给予润肠通便的中成药口服，以保证大便通畅。
4.6 恢复期患肢的护理 对于安全渡过急性期的LDVT患者，应嘱其注意适当功能锻炼。家属可给予局部按摩和肢体被动活动，经常变换体位。长期服用阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集的药物。定期复查凝血功能，同时服用一些活血化瘀的中成药，以减轻下肢静脉高压，促进下肢静脉血液回流，防止病情复发及各种慢性并发症的发生。
5 总结
下肢深静脉血栓形成(LDVT)是临床常见病、多发病，在老年患者发病率高达50%，每年的发生率为0.1%，60岁以上者则接近1%。下肢深静脉血栓其形成多为血流状态、血管内膜和血液性质发生改变所致，即血流、管壁、血液三方面因素。下肢静脉血液回流障碍即血液淤滞是引起LDVT形成的重要原因。高龄老年患者通常为上述数种原因并存，是下肢深静脉血栓形成的高危人群[4，5]。深静脉血栓形成过程隐匿，容易为临床医护人员忽略。下肢深静脉血栓一旦形成，未能及时救治，可严重影响患者的肢体功能及生命质量。静脉溶栓治疗由于操作简单、易行，安全有效，已逐渐成为临床治疗的首选治疗方式。我们通过对37例高龄卧床老人并发LDVT患者的静脉溶栓治疗进行了回顾性分析，并对卧床老人的护理特殊性进行了总结。疗效分析表明，采用足背部静脉溶栓治疗，增加了尿激酶在患侧深静脉中的浓度，从而达到溶解局部血栓的治疗目的，取得了较好的临床疗效。从患健侧大小腿周经缩小的变化趋势来看，治疗效果多在治疗6～7天显现，故不要因早期效果不明显而轻易终止治疗。应积极争取患者与家属的配合。随着年龄的增加，老年人的血管动脉硬化加剧，血管脆性增加，凝血功能受到影响，往往不能耐受大剂量溶栓药物。针对长期卧床老人，我们采用了较为温和的小剂量多次溶栓治疗的方法，使血栓逐渐溶解，既能使血管再通或部分再通，又能减少出血性事件的发生。不良反应的观察也显示，对于高龄老人应用溶栓治疗也是安全有效的，不能因为患者为高龄而放弃溶栓治疗，应积极尽早采取溶栓治疗。高龄卧床老人是个特殊群体，由于基础状况差，对临床护理提出了更高的要求，只有在治疗过程中严密观察病情变化，精心护理才是取得疗效的重要保证。
【参考文献】
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