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【摘要】 回顾总结了46例PFNA治疗老年转子间骨折手术的术中护理要点，从术前准备和术中安全管理两个方面进行了归纳和分析。认为充分的术前准备，严密的术中监测，正确的体位护理，严格的无菌管理等安全管理，使手术顺利进行，减少了手术并发症的发生，保证了手术安全。
【关键词】 股骨转子间骨折;老年患者;护理
股骨转子间骨折，又称股骨粗隆间骨折，系指由股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，是老年人常见的损伤，约占全身骨折的3.57%[1] 。由于老年人生理功能减退且伴发病多，使手术风险和难度明显增大，术中护士的密切观察和配合尤为重要。我院于2008年6月—2009年6月对46例老年股骨转子间骨折患者行闭合复位PFNA内固定术，手术顺利，术后取得了满意效果。现将术中护理体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例，男27例，女19例;年龄65～96岁，平均78.1岁。左侧22例，右侧24例。致伤原因：跌伤40例，车祸伤4例，高处坠落伤2例，均为闭合性骨折。骨折按AO分型，A1型8例，A2型29例，A3型9例。术前合并高血压32例，糖尿病11例，心脏病28例，脑卒中后遗症16例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿27例，明显骨质疏松36例。
1.2 伤后手术时间 伤后1～7天行手术治疗。
1.3 麻醉方式 全身麻醉4例，连续硬膜外麻醉24例，腰硬联合麻醉18例。
1.4 手术方法 患者麻醉成功后，置于骨科牵引床上，取仰卧位，患肢中立位，内收10°～15°，足部内旋使髌骨处于水平位。对侧肢体屈髋固定，并尽可能外展。C型臂X线机监视下闭合复位。在股骨转子顶点近端约2cm处向近端行3～4cm的外侧切口，以大转子顶点稍外侧为进针点，向股骨髓腔方向钻入导针，C型臂X线机确定导针在髓腔内，空心钻开口器开口后，选择合适直径的PFNA主钉插入髓腔，一般不需扩髓，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约15°，在C型臂X线机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，使其正位上位于股骨颈中下1/3，侧位上位于股骨颈中央。测量所需螺旋刀片的长度，顺导针击入螺旋刀片，锁定螺旋刀片。据瞄准器操作拧进远端固定螺钉。再次透视确定PFNA位置良好。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合切口。
1.5 结果 46例手术平均时间65(45～120)min，术中出血平均120(90～300)ml。患者生命体征平稳，无护理缺陷发生，均安全返回病房。
2 术前准备
2.1 术前访视 (1)充分了解病情。术前1天巡回护士深入病房查阅病历，与医生、患者进行交流和沟通，掌握患者重要脏器功能情况，是否合并有糖尿病、高血压、心脏病等，目前疾病控制情况，术前皮肤准备情况、末梢循环状况、有无义齿、体内有无金属异物等，均要做到心中有数，以便于选择穿刺静脉，准备仪器等。(2)心理护理。老年患者的身心比其他患者更加脆弱和敏感，依赖性强，加上骨折的突然发生，患者焦虑、恐惧心理突出。针对老年患者的心理特点，护士要以亲切热情的态度与患者接触，给患者更多地关心和尊重，有针对性地进行心理疏导，耐心说明病情和治疗计划，减轻患者对手术的焦虑情绪，增加安全感，增强患者战胜疾病的信心，使患者能积极主动地配合手术。
2.2 术前用物准备 (1)多功能可调换式牵引床。(2)C型臂X线机系统1套及无菌保护套。(3)常规股骨手术器械1套及配套器械。(4)PFNA内固定装置及配套器械。(5)高频电刀(体内有金属异物者用双极)。(6)吸引器等等。
3 术中安全护理
3.1 认真核对，确保患者安全 在术前、术中、术毕严格按照手术病人安全核对单核对患者，手术及物品。确保是正确的病人、正确的手术部位、正确的手术方式、正确的使用物品等，保障患者及手术安全。
3.2 体位摆放正确，固定稳妥 在麻醉成功后，由手术医生、麻醉医师、巡回护士共同将患者移到固定牢靠的牵引床上，患肢牵引固定于支撑架上并固定，健侧下肢屈曲外展支腿架固定，在会阴部、腘窝、足踝固定器处垫清洁棉垫，适当约束防压伤，并妥善固定好尿管。患侧上臂内屈固定于头架腕带上，健侧上臂外展(不超过90°)放托手架上。高频电刀负电极板贴在健侧大腿上，C型臂X线机放在两下肢之间。体位安置妥当后，再次检查会阴部、大腿内侧、足踝部、腘窝等处，保证衬垫妥当，约束牢靠，床单无皱折，防止患者局部受压导致压疮的发生。
3.3 保持有效静脉通道，维持循环稳定 于患者健侧上肢建立静脉输液通路，必要时，协助麻醉医生进行中心静脉置管。老年患者心肺功能差，手术应激能力降低，体液调节能力下降，特别是合并有心肺疾病的患者，液体输入过多过快，均可引起心衰、肺水肿等。因此，术中要根据病情、失血情况，及时调整输入液体的量、种类及速度。严防输入液体过多或不足。
3.4 采取多种保温措施，防止低体温 术中要进行体温监测，保持体温在36℃以上，采取一系列保暖措施如调节室温不低于22℃;给患者加盖毛毯或使用恒温毯;尽量减少裸露的体表面积;吸入温湿性气体;冲洗液加温;输入加温液体(抗生素、维生素、代血浆等)不能加温等。
3.5 密切手术配合 巡回护士和器械护士要熟悉每一位手术医生的手术习惯，熟练掌握器械的名称及用途，对手术步骤清晰明了，传递器械准确、快速、有效，配合娴熟默契。密切注意手术进程，随时观察仪器使用情况，确保仪器安全运行良好，及时提供手术所需物品。
3.6 严密观察患者生命体征，及时处理异常情况 术中常规检测尿量、心电图、血压、脉搏、氧饱和度、呼吸末CO2浓度等。对心血管功能不稳定者，采用有创血压，中心静脉压监测，必要时进行血气分析。对合并有糖尿病者，监测血糖1次/h等。随时观察患者生命体征、尿量、呼吸等变化，发现异常及时配合麻醉医生采取有效措施，及时处理病情，积极寻找原因，防止意外发生。
3.7 严格执行无菌操作，预防感染 手术安排在洁净手术室，手术所用物品一律采用高压蒸汽灭菌或过氧化氢等离子低温灭菌柜灭菌。使用前检查确认包内包外指示卡均灭菌合格，符合规范要求方可使用。严格遵守无菌操作原则，控制术间人员数量，减少人员、物品的流动，创造良好手术环境。术前30～60min输入抗生素等。
4 体会
股骨转子间骨折多发生于老年人，非手术治疗需长期卧床，易导致多种合并症的发生或原有合并疾病的恶化，甚至危及生命。有报告称股骨转子间骨折的死亡率非手术治疗比手术治疗高4～5倍[2] 。临床上为了减轻骨折疼痛，促使患者早日离床活动，尽快恢复肢体功能，减少合并症，提高患者的生存质量，手术成为股骨转子间骨折治疗的首选[3]。PFNA治疗股骨转子间骨折具有微创、操作简单、固定牢靠、出血少、手术时间短、骨丢失少、愈合率高、可早期进行功能锻炼等优点，适用于各种转子间骨折，尤其适合老年骨质疏松患者[4]。由于PFNA内固定术对手术技术和手术配合要求高，加上患者年龄均偏大，合并症多，要想达到理想的手术效果，除需医生有精湛的技术外，熟练的护理配合是顺利完成手术，保障患者安全的重要环节。笔者认为以下几点是术中配合特别要重视的。
4.1 重视术前访视 一方面，通过术前访视，手术室护士对患者病情有了充分了解，对患者的精神状态、营养状况、皮肤状况、静脉穿刺条件等各方面都有一个全面的评估。针对患者需要注意和解决的问题，制定一套完善的护理计划，为患者提供优质的护理，提高护理质量。另一方面，通过术前访视，患者与手术室护士建立起相互了解、相互信任的关系， 针对老年人特殊心理特点，对患者要像儿女一样有针对性地进行心理疏导，尽量缓解由于手术创伤、陌生环境等因素造成的焦虑、恐惧心理，增加安全感，利于术中配合，减少并发症，使患者顺利渡过手术这一关。
4.2 术中用物准备齐全且性能良好 术前调试牵引床，检查部件是否完整，与手术床是否连接稳固，调试C型臂X线机，高频电刀等。与医生沟通确保PFNA内固定材料及配套器械术前1天必须灭菌好处于备用状态。保证仪器性能良好，器械数量齐全适用。防止术中因为仪器器械的原因使手术延误、患者受伤等意外发生，确保术中患者的安全。
4.3 保障体位安全，加强皮肤护理 做好“一评四防”，“一评”即术前认真检查评估病人皮肤;“四防”即防坠床、防压疮、防意外烧伤、防结膜炎等 。一方面患者使用骨科牵引床，身体悬空部位多，不易固定，受力点少加上术中操作易引起体位的不稳定;另一方面，老年人皮肤弹性减退，皮下脂肪少，而且麻醉后患者肌肉缺乏反射性保护。因此在摆体位时要规范化操作，选择适当约束方法，固定牢靠，防止术中体位移动影响手术。受压处如骶部、会阴部、足部等要注意加垫保护防压伤，术中进行牵引复位时，动作轻缓、协调一致。防止身体下滑，减少摩擦力，避免剪切力的发生。下肢防止过度牵引，以免引起静脉血栓和坐骨神经或腓总神经损伤。上肢外展不超过90°，以免损伤臂丛神经。术中保持尿路畅通及皮肤干燥以防止压伤。
4.4 预防低体温 老年患者调节和维持恒定体温的能力很差，特别是患者入室的第1h内，患者暴露在冷环境中，麻醉药物、低温液体的输入，皮肤保暖作用的散失，如碘酒、酒精涂擦患者皮肤的挥发作用，裸露面积较大等均可导致患者低体温的发生，体温降低易影响凝血功能，增加伤口感染率，增加心血管并发症等。因此，适当提高室温，使用恒温毯，尽量减少裸露的体表面积，使用加温液体等，尽可能减少热量的散发。术中保持体温在36℃以上。
4.5 加强管理预防感染 对有植入物的手术，一旦发生感染，常导致手术失败，给患者带来极大的痛苦，严重的对患者生命造成威胁。因此，必须从环境、人员、物品三方面严格控制，控制术间温度22℃～24℃，湿度50%～60%;必须加强对器械和植入物的管理，保证在使用过程中安全无菌;严格无菌技术操作;严格控制术间人员数量及巾单的抖动;严格电刀使用原则，禁止重复使用一次性软式负电极板;正确合理使用抗生素，无菌敷料尽量选用无纺布材料等。多渠道把关，预防感染的发生。
4.6 加强术中监测 老年患者各个系统都由于衰老而发生变化，又有疾病所引起的病理生理变化，各脏器功能之间的平衡非常脆弱，加上手术创伤、出血、麻醉药物等的影响，麻醉和手术的风险都非常大。因此，术中必须严密监测患者的尿量、心电图、血压、脉搏、呼吸、皮肤等变化，特别是要根据患者所合并的疾病，重点监测相关内容，及时发现问题，及时正确执行医嘱，保障患者安全。
【参考文献】
1 孙树椿,孙之镐.临床骨伤科学.北京：人民卫生出版社，2006,8(2):506.
2 童培建,肖鲁伟.老年骨折的预防与治疗.北京：人民卫生出版社，2008，11(1)：239.
3 黄俊，纪方，章浩.微创股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折.实用骨科杂志，2009，6(15)6：413-416.
4 牛连生，石文生，孙彤，等.防旋股骨近端髓内钉微创治疗老年患者股骨转子间骨折25例报告.中国微创外科杂志，2009，5(9)5:462-464.
5 朱丹,周力.手术室护理学.北京：人民卫生出版社，2008,1(1):126.