点击显示 收起
【摘要】 目的 报告2例全腹腔镜广泛宫颈切除术联合腹腔镜盆腔淋巴结清扫术的围手术期的临床护理方法。方法 回顾性总结2009年7月—2010年7月期间，对2例有保留生育功能要求的IA2期宫颈鳞癌患者进行全腹腔镜广泛宫颈切除术的术前准备和术后有关宫颈创面、宫颈管内停留Foley导尿管、膀胱功能障碍、外阴水肿并发症等护理。结果 2例患者在术后3、12个月的随访时限内，未出现并发症，无一例肿瘤复发，术后第1个月均恢复正常月经，首例患者于术后第6个月恢复满意的性生活，未见妊娠。结论 在早期宫颈癌患者保留生育功能的手术治疗中，开展围手术期的护理、充分的术前准备和术后并发症的科学处理对于确保手术疗效有着重要的作用。
【关键词】 宫颈癌;广泛宫颈切除术;腹腔镜;保留生育能力;围手术期;护理
［中图分类号］ R473.71 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815122（2011）01006204
近年来，宫颈癌发病呈年轻化趋势，广泛宫颈切除术（RT)作为一种为年轻子宫颈癌患者保留生育功能的术式，由法国Dargent等［1］于1994年提出，该术式不仅为早期宫颈癌患者去除疾患，保留患者的生育功能,还具有微创和高技术含量等特点，被视为21 世纪妇科肿瘤根治术和器官功能保留术的经典结合。本院在13例保留子宫动脉上行支的改良腹式广泛宫颈切除术（modified abdominal radical trachelectomy, MART）［2］的基础上进行了创新，于2009年7月—2010年7月开展了2例保留子宫动脉上行支的全腹腔镜广泛子宫颈切除术（total laparoscopic radical trachelectomy, TLRT），通过短期的随访观察，取得了较好的效果,现将围手术期的护理总结如下。
1 临床资料
回顾性分析本院2009年7月—2010年7月间收治的2例IA2期宫颈癌患者行TLRT的临床护理资料。患者的年龄均为30岁，未产妇，有保留生育功能的强烈要求。参考Dargent等［3］和Plane等［4］提出的腹腔镜辅助阴式广泛宫颈切除术（laparoscopic assisting vaginal radical trachelectomy, LAVRT）的纳入标准,2例患者手术指征如下: (1)渴望生育的年轻患者；(2)不存在不育的因素；(3)局部病灶≤2cm；(4)临床分期：按国际妇产科联盟（FIGO）2000年的标准均为IA2期； (5)组织学类型均为鳞癌；(6)阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；(7)MRI检查未发现宫旁浸润和区域淋巴结有转移。2例IA2期患者成功地进行了保留子宫动脉上行支的TLRT，切除盆腔淋巴结和宫颈组织残端大体检查均为阴性,术中快速病理检查及术后石蜡切片病理检查均未发现盆腔淋巴结、宫旁组织、阴道上端切缘和宫颈上段切缘受累。术中未见腹腔内有肿瘤转移灶。
2 手术方法简介
2.1 腹腔镜穿刺套针(trocar)的布局 于脐轮上缘与剑突连线中点置入10mm的trocar,导入0度角腹腔镜；于双侧旁正中线与脐水平连线、髂前上棘连线的四个交点置入5mm的trocar，导入手术器械。
2.2 手术经过 先行腹腔镜盆腔淋巴结清扫术（LPL），依次将一侧腹股沟深部、髂外、髂总、髂内及闭孔淋巴结顺序切除，对侧同法处理。在清扫髂内淋巴组织时注意保护子宫动脉在髂内动脉的起源部。待术中快速病理检查提示盆腔淋巴结阴性后，即行TLRT，关键步骤：(1) 游离子宫动静脉和输尿管；(2) 1-0可吸收线缝扎双侧子宫动脉下行支，减少宫颈、阴道环切步骤的出血；(3) 切除宫颈、宫旁组织和阴道上段；(4)1-0可吸收线进行宫颈环扎塑形；(5）1-0可吸收线缝合宫颈残端和阴道断端；(6)术后处理：宫颈管内停留Foley导尿管，阴道内停留碘仿纱块压迫止血和引流。
3 围手术期的护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 早期宫颈癌患者在普查中发现宫颈脱落细胞学结果异常时，会感到震惊，常表现为发呆，或出现一些令人费解的自发性行为［5］。另外，有保留生育要求的年轻患者，担心病情进展而被迫切除子宫丧失生育能力，自觉病情会导致婚姻失败、受人歧视或危及生命，从而产生焦虑、抑郁和恐惧等不良情绪，影响术前准备和手术的顺利开展。已有学者［6］报道了采用心理评分量表对围手术期患者进行评分，并根据评分指导临床心理护理工作的开展。目前尚缺乏针对有保留生育能力要求的宫颈癌患者的临床心理护理效果评价标准，因此我们采用获得公认的汉密尔顿抑郁评分量表（24项版）和汉密尔顿焦虑评分量表，分别于术前和术后对患者的心理状态进行评分。抑郁评分量表的标准为：总分＜8分：正常；总分8~20分：可能有抑郁症；总分20~35分：确有抑郁症；总分＞35分: 严重抑郁症。焦虑评分量表的标准为: 总分＞14分确有焦虑；＞7分可能有焦虑；＜6分没有焦虑。2例患者的抑郁评分分别为18分、24分，焦虑评分则为15分、18分。根据不同的心理评分等级，有针对性地给予患者心理疏导，向患者及家属介绍RT的历史和进展、RT术后的预后和妊娠结局报道，讲解腹腔镜开展手术的方法、目的及优点以及与传统手术的不同之处，说明术中和术后可能出现的并发症；同时讲解成功的范例，介绍患者互相认识，讲述术后恢复的体会，利用患者间的言传身教可达到事半功倍的效果；同时争取配偶的配合，让患者及家属认识到积极配合是手术成功的重要因素，从而增强患者战胜疾病的信心。
3.1.2 术前准备 完善术前各项常规检查及盆腔B超、MRI检查，以了解有无合并盆腔内其他病变及淋巴转移情况，做好合血、皮试、备皮，腹部皮肤准备。充分做好阴道和肠道准备，因为TLRT手术涉及切除宫颈癌灶和阴道上段，阴道准备不充分或失败将导致宫颈和盆腔感染，从而导致宫颈粘连狭窄或慢性盆腔炎，明显降低患者术后妊娠率。另外，肠道准备也尤为关键，因为LPL涉及清扫盆腔淋巴结，而且TLRT涉及打开子宫直肠腹膜反折，下推直肠远离术野后，切断宫骶韧带，因此存在损伤肠管的风险，因此必须采取清洁灌肠，确保排空肠道。
3.2 术后护理
3.2.1 按全麻术后护理 （1）去枕平卧8h，头偏向一侧，以防因呕吐发生误吸，给予心电监护和低流量吸氧各6h，以增加氧浓度减小CO2的吸收，避免高碳酸血症；（2）由于插管麻醉时，有可能造成咽喉部黏膜损伤，出现咽痛伴血丝痰吐出，告知患者此为常见并发症，给予生理盐水10ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg Bid雾化吸入2天,以减轻局部症状，预防上呼吸道感染。
3.2.2 一般护理 术后12h给予全粥饮食，注意观察术后24~48h内肛门排气情况，给予维生素B1肌肉注射，以促进肛门排气，肛门有排气时，改为普通饮食。
3.2.3 腹腔镜术后并发症的观察
3.2.3.1 观察有无皮下气肿、躯干疼痛 出现皮下气肿时记录相关部位和面积，触诊捻发感的程度，每天对比观察上述观察指标的变化；出现肩背部、腰腹部等躯干疼痛时记录相关部位、疼痛的程度和性质，每天对比观察上述观察指标的变化；对于出现进行性加重的下肢疼痛或胸部疼痛的患者，应该结合其术前和术后的血液学检查指标以及影像学指标，注意排除下肢静脉栓塞和肺栓塞。腹腔镜术后出现躯干疼痛主要是考虑人工气腹注气时使第7~12肋间神经受到刺激、膈肌上移伸展、盆腔液体渗出聚积于膈下间隙和残余气体刺激膈肌所致，一般疼痛发生在术后第1、2天为甚，如疼痛严重时嘱患者取膝胸侧卧位，促使盆腔渗出液局限于盆腔，减少对膈肌、肋间神经和膈神经的刺激，从而缓解症状。同时注意监测生命体征和腹膜刺激征，排除内出血引起的腹痛。
3.2.3.2 注意观察尿的颜色、量 一般腔镜术后尿液颜色无特异性改变。如尿液颜色变红，因向术者了解术中是否因膀胱或者输尿管损伤行修补术，如果术中无肉眼可见的泌尿系统损伤，仍需警惕腹腔镜下大量使用电外科技术导致泌尿系统隐匿性的损伤，需及时通知医生协助处理；如患者在补液量足够，术前肾功能正常的情况下，术后出现尿量偏少伴腰痛，因警惕是否存在输尿管狭窄的可能。
3.2.3.3 外阴的护理 本报道中1例患者术后第1天出现轻度外阴水肿，外阴水肿是腹腔镜手术一种罕见的并发症［7］，Yen等［8］报道外阴水肿可能与腹水有关，Guven等［7］认为该并发症与术中残留的盆腔冲洗液、盆腔渗液通过穿刺孔的皮下间隙、术野开放的毛细血管和组织间隙移行至外阴所致本例患者出现外阴肿胀后，通过临床检查和盆腔B超检查排除了腹腔积液，进而排除外阴气肿和外阴血肿，给予冰敷外阴，术后第2天外阴水肿明显缓解。
3.2.4 尿管的护理 保持尿管通畅，避免受压，预防尿道感染，每天用0.05%安尔碘抗菌洗液消毒会阴部，术后第1天给予更换抗反流尿袋，术后留置尿管4天，拔尿管前1天要夹闭尿管q4h开放，拔尿管前充盈膀胱，拔管后嘱患者自行排尿，B超测残余尿量，以判断膀胱功能恢复情况，本组有1例患者术后第4天拔尿管后出现尿潴留，考虑为未保留膀胱上行支神经所致［9］，再次停留尿管定期夹闭尿管，训练膀胱功能，术后第12天拔除尿管后小便自如，测残余尿量＜50ml。Park等［9］报道术中保留盆腔神经，尤其是膀胱上行支，有利于减少术后膀胱功能障碍发生。
3.2.5 盆腔引流管的护理 术后保持尿管通畅，避免受压，严防发生脱管，特别翻身时尤其要注意，密切观察引流液的量、颜色、性质，如红色引流量＞30ml/h,生命体征不稳，应排除否有内出血的可能。
3.2.6 防止术后宫颈管粘连 （1）术后宫颈管内停留Foley导尿管，防止术后宫颈管粘连形成，阴道内停留纱块压迫止血和引流。Nishio等［10］和Schlaerth［11］建议术后留置宫颈管的尿管3~4周以预防宫颈管狭窄，Olawaiye等［11］认为这样会增加上行感染的风险，术后第2天拔除纱块和宫颈管的导尿管；（2)本院13例MART［2］和2例TLRT术后3个月内定期予以石蜡油小棉枝扩张宫颈、云南白药涂抹宫颈创面促进宫颈吻合口愈合，取得了满意的效果，所有患者术后均恢复了正常月经，未发生宫颈狭窄的并发症；（3)有学者［13］报道RT术后应用GnRH类似药物，抑制术后月经来潮，降低上行感染的几率，预防月经影响宫颈吻合口愈合。我们认为RT术后月经来潮是判断子宫存活的关键，所以我们没采用GnRH类似药物，更侧重于上述临床宫颈的护理，预防宫颈创面感染和宫颈粘连狭窄。
3.2.7 预防术后感染 术后适量联合使用抗生素，换药时注意无菌操作，术后注意个人卫生，防止发生盆腔炎，由于行LPL术后，患者盆腔淋巴结被清扫，削弱了患者的免疫力，如果存在感染诱因，该类患者较容易患盆腔炎。
3.3 出院指导 （1)详细告知患者随访的具体时间：术后1个月每周随访1次，1个月后每月1次，3个月后每3个月1次，6个月后每6个月1次，随访的内容包括：盆腔MRI、阴超等项目以了解宫旁、宫颈和子宫动脉血流的情况，术前如合并HPV感染者术后继续治疗；（2)术后3个月内定期回院用石蜡油小棉枝扩张宫颈及云南白药宫颈上药；（3)术后3个月内避免性生活，以免因性生活过早，影响宫颈残断伤口的愈合，6个月后视宫颈上皮化的情况开始性生活；（4)如子宫的功能和月经恢复，对有生育要求者指导其1~2年考虑受孕；（5)孕12~14W时使用不可吸收缝线环扎宫颈；（6)患者如怀孕应被视为高危孕妇，定期产科监测，其分娩应该考虑在条件好的三甲医院行剖宫产；（7)如果没有自然受孕应该通过超声检查和性激素检查，建立卵巢排卵周期的档案为辅助生殖技术介入做准备。
4 结果
经过术前的心理干预、术后的精心护理和详细的出院指导，2例接受TLRT患者术后分别随访3、12个月，宫颈创面愈合良好，无接触性出血，术后3个月内定期予以石蜡油小棉枝扩张宫颈、云南白药宫颈上药促进宫颈吻合口愈合。2例患者均在术后第2个月恢复正常月经，宫颈细胞学涂片及宫颈管HPV检测正常。最早接受TLRT的患者已经恢复满意的性生活，目前未见妊娠。
5 结论
TLRT是一项新兴的宫颈癌保留生育功能的术式。迄今为止，仅有Park等［9］ 和Cibula等［14］共5例不保留子宫动脉的TLRT报道。结合其他的LRT报道，该类手术治疗早期宫颈癌是可行的,既可保留患者的生育功能、内分泌功能,又能治疗宫颈癌。至于手术的安全性尚需更多的病例及更长的随访观察时间。至今，未见有关TLRT围手术期护理的报道，虽然本报道病例数目有限，但我们的经验拓宽了广泛宫颈切除术的护理范畴。保留子宫动脉上行支的TLRT对手术者的腹腔镜技术要求很高，对于护理而言，术前的心理干预和术后并发症的观察及详细的出院指导尤其重要，我们将不断积累病例数目，总结护理经验，更好地为患者服务。
【参考文献】
1 Dargent D, Brun JL, Remy I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer. Society of Gynecologic Oncologists-Abstracts. Gynecol Oncol，1994;52: 105.
2 王沂峰, 刘瓅, 刘风华,等. 改良的腹式广泛性子宫颈切除术治疗早期子宫颈癌的临床观察. 中华妇产科杂志,2006,41(4):226-228.
3 Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, et al.Laparoscopic vaginal radical trachelectomy: a treatment to preserve the fertility of cervical carcinoma patients. Cancer, 2000, 88: 1877-1882.
4 Plante M, Renaud MC, Fran?ois H, et al. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol, 2004,94: 614-623.
5 郑修霞.妇产科护理学.北京：人民卫生出版社，2006:232.
6 焦亚萍. 介绍一种围手术期病人心理护理效果评分表. 中华护理杂志,2000,35:116-117.
7 Guven S, Guven ES, Ayhan A, et al. Vulvar Edema as a Rare Complication of Laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004,11: 429-432.
8 Yen CF, Wang CJ, Lin SL, et al: Post laparoscopic vulvar edema, a rare complication. J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003,10:123-126.
9 Park NY, Chong GO, Cho YL, et al. Total laparoscopic nerve-sparing radical trachelectomy. J Laparoendosc. Adv Surg Tech A, 2009,19: 53-58.
10 Nishio H, Fujii T, Kameyama K,et al. Abdominal radical trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer in a series of 61 women. Gynecol Oncol, 2009,115: 51-55.
11 Schlaerth JB, Spirtos NM, Schlaerth AC. Radical trachelectomy and pelvic lymphadenectomy with uterine preservation in the treatment of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol, 2003,188:29-34.
12 Olawaiye A, Del Carmen M, Tambouret R, et al. Abdominal radical trachelectomy: Success and pitfalls in a general gynecologic oncology practi-ce. Gynecol Oncol, 2009,112: 506-510.
13 陈莉萍, 王桂娣, 邵卫娟, 等. 宫颈癌患者保留生育功能的根治性宫颈切除术的护理. 中华护理杂志， 2006,6:519-520.
14 Cibula D, Ungar L, Palfalvi L,et al. Laparoscopic abdominal radical trachelectomy. Gynecologic Oncology,2005,97:707-709.
(本文编辑：新 竹）