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【摘要】 目的 探讨微创弹性髓内钉固定技术在儿童四肢骨折中的术中护理。方法 对28例弹性髓内钉固定术的患儿进行充分的术前准备和术中、术后的密切配合。结果 28 例弹性髓内钉固定术的患儿术后恢复良好，均痊愈出院，无并发症。结论 行弹性髓内钉固定术的患儿术前应重视心理护理，术中密切准确的配合与术后的康复训练是手术取得成功的关键。
【关键词】 弹性髓内钉；儿童；四肢骨折；手术配合
［中图分类号］ R472.3 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815122（2011）01006003
儿童四肢长骨骨折临床多见，传统的治疗方法通过牵引、夹板、外支架或石膏外固定等，可以使骨折愈合很容易达到，但却不能够提供解剖复位，尤其是对大龄儿童不能提供早期愈合所需的加压力，并且住院卧床时间较长，因传统的切开复位或骨牵引治疗，由于并发症相对较多，往往存在易破坏骨骺，损伤骨膜、针道感染等并发症［1］。而微创弹性髓内钉固定术比传统的手术方法具有生物力学抗弯曲、轴向、横向及抗旋转稳定性等优点，患儿在康复时期不用石膏固定，给生活和学习带来便捷，患儿和家长乐于接受。本科从2006年起开展弹性髓内钉固定术来治疗小儿四肢长骨骨折，取得了良好的效果，现将手术配合介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院自2006年1月—2008年12月采用弹性髓内钉治疗四肢长骨骨折共28例（男18例，女10例）患儿；年龄4~13岁，平均8.5岁。其中胫骨骨折12例，股骨干骨折8例，肱骨干骨折4例，胫腓骨双骨折4例，均为闭合性骨折并在伤后1周内进行手术。采用臂丛阻滞、骶管阻滞、静脉复合+臂丛阻滞或静脉复合+骶管阻滞等麻醉方式。手术进行顺利，术后效果好。
1.2 手术方法 患儿仰卧于可透X射线的手术床上。在C臂X线机透视下确定骨折断端，常规骨科手术铺巾，气压驱血后在干骺端内外侧皮肤各做一直切口（约1~1.5cm）钝性分离软组织达骨膜，剥离骨膜后用开孔骨锥钻开骨干干骺端皮质，将髓内钉和干骺端皮质成30°角，这样使髓内钉很容易穿过致密的干骺端。将预弯好的弹性髓内钉插入孔内，用T字柄夹住弹性髓内钉后，从远端皮质进入骨折区域，骨折复位后继续进针到达骨折近端，必要时可旋转调整髓内钉使骨折近端得到更好的复位。在C臂X线机下检查髓内钉顶端在近端髓腔内的位置，最后轻轻击打推进器将髓内钉完成固定，针尾折弯后预留0.5~1cm左右，留在骨皮质外以便将来拔除髓内钉。清洗缝合切口，纱布覆盖，最后进行石膏外固定。
1.3 结果 术后随访半年均无特殊手术并发症，肢体在活动及部分负重时的稳定性方面获得了满意的疗效。
2 护理
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视 术前1天手术室护士到病房进行访视，仔细查阅病历，了解病情，查看患儿各项辅助检查结果是否正常，由于患儿绝大多数为独生子女，在家备受宠爱，因突然遭遇创伤的疼痛刺激，患儿和家长都存在着不同程度的焦虑、恐惧心理，因此手术室护士到床旁应根据患儿不同年龄阶段的术前心理状态，主动与之交流［2］。对年长儿做耐心仔细的解释并给予安慰和鼓励，倾听患儿与家长的意见和建议。并介绍手术室环境、麻醉方法及手术体位等相关的手术概况。对于提出的问题，要给予合理的解释，消除他们的焦虑、恐惧心理。重点是做好患儿家长的心理护理工作，由家长来给患儿心理上的安慰和鼓励，效果会更好。
2.1.2 器械与物品准备 常规骨科手术器械、布类、手术衣、透X射线手术床、C臂X线机、弹性髓内钉专用器械一套（开孔骨锥、特制钻头、插入器、杆状扳手、锁定钳、打击器、折弯器、T型手柄、切钉器）大保护套、铅衣、石膏等物品。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合 （1）首先选择在有铅板屏障保护的千级层流手术间内进行手术，术前30min根据手术患儿的大小，来调节好手术间的温度及湿度（一般温度在25℃~26℃，湿度50％~60％）。患儿入室后，护士应主动与之交流，可以和患儿交流他的年龄、有关学校或幼儿园的情况等，来分散患儿的注意力，以缓解其紧张情绪，并根据患儿的年龄阶段给予不同形式的表扬和鼓励。如：我们是小男子汉很勇敢、乖孩子或者是他认同的荧屏卡通形象（超人、奥特曼等）向他们一样坚强勇敢，让患儿消除对手术的紧张、恐惧心理。（2）核对。手术医生、麻醉师、巡回护士（手术安全核对单签字）三方核对患儿无误后配合麻醉，协助摆放麻醉体位（上肢骨折时应将患儿的肩部垫高,头偏向健侧手臂贴在身旁尽量不去移动患肢，暴露麻醉区域时可以将患儿的肩部下压；下肢骨折时除常规侧卧位，应将患肢放在下面，减少对患肢的再移动）麻醉完成后摆放手术体位。在摆放手术体位时应和手术医生一起来摆放，防止发生骨折残端的移位，减少肢体肿胀、出血及邻近血管神经的损伤。（3）术前肢体的清洗。等麻醉效果满意后，用一次性弯盘接取3M爱护佳外科洗手消毒液，用洗手刷对肢体进行初步清洗，干纱布擦干后，进行患肢的消毒铺巾。（4）止血带的应用。根据患儿年龄和肢体的大小选择合适的止血带。部位及松紧度：止血带距术野至少10~15cm，以利于无菌操作，防止术后感染。松紧度以容纳一指为宜，小儿皮肤娇嫩皮下脂肪丰富，绑止血带时要使皮肤平整无皱褶，在绑定部位用大血垫缠绕，以免形成压疮。且消毒时棉球不要太湿以防消毒液积聚在止血带下方，引起皮肤刺激症状或灼伤。工作压力及工作时间：一般上肢：150~200mmHg，时间不超过60min。下肢为200~250mmHg，时间不超过90min。在使用结束时应观察肢体血运是否正常，注意缚扎部位是否有皮肤淤血、红肿或者水泡等并发症的发生，以便及时处理，减小损害程度［3］。（5）预防性抗生素的使用。首先了解患儿的药物过敏史，使用的抗生素应不与麻醉剂发生相互作用。术前30min静脉滴注头孢类抗生素，保证手术部位有效的抗菌药物浓度［4］。（6）C臂X线机的使用。在操作过程当中应注意无菌操作，为此将C臂X线机一端套上无菌大保护套，以免术中污染给患儿带来不良后果。由于手术中需C臂X线机的反复透视，射线暴露量大，应在患儿的非手术区域（性腺部位）使用铅衣覆盖做好防护，同时也要做好手术人员的防护，尽量减少射线对手术人员及患儿的损害。（7）石膏固定好以后，同样要再次观察肢体远端血运是否良好（肢体远端的颜色、温度、感觉等，如发现颜色发暗、发紫或皮温下降，表示包扎过紧而引起的肢体受压，应切开石膏减压或重新再包扎石膏）。
2.2.2 洗手护士配合 术中配合要点:（1）器械护士洗手上台后，将常用手术器械和专用手术器械分开，并按手术进展的顺序摆放。等麻醉效果满意后进行消毒铺单，首先用钢尺测量X线片骨折部位髓腔的大小，再来选择合适的弹性髓内钉，髓内钉的直径一般为髓腔宽度的1/3，为保持保证骨折复位的稳定性，一般选择两根适合的弹性髓内钉交叉固定（两根髓内钉的直径应该相同）。在插入髓内钉之前应先将两根髓内钉进行相同的预弯，预弯时给予折弯器，预弯弧度应为髓腔直径的3倍，钉头应与弧度一致［5］。（2）使用气压止血带驱血，先给大血垫保护肢体然后用驱血带进行驱血后。给15号小圆刀作一1.5~2cm的手术切口，逐层切至骨膜给骨膜剥离子分离骨膜，在切口的近端垂直于骨皮质，插入开孔骨锥，刺入骨皮质，在开髓的过程当中使用C臂X线机检查骨锥进入的位置和深度，安装好预弯的髓内钉和T型手柄，使手柄的方向与髓内钉头部弯曲一致，并告知医生，使其术中掌控髓内钉的方向，手术在C臂X线机的协助下进行，以免发生进针的位置和方向错误。髓内钉分别从两侧插入髓腔至骨折区，在通过旋转插入髓内钉完成对骨折的闭合复位使其满意，髓内钉弧弓的顶点应位于骨折区域，将上述两根髓内钉交替徐徐打入骨折远端，在C臂X线机下检查髓内钉顶端在髓腔内的位置。确保两根髓内钉通过骨折端后再次完成交叉固定。最后用打击器将髓内钉轻轻打至远端骨骺板上方完成固定，用切钉器剪断髓内钉，保留0.5~1cm的残留长度以便将来取出。清洗缝合切口，纱布覆盖。（3）石膏外固定。
3 讨论
弹性髓内钉治疗儿童四肢骨折其创伤小、固定可靠、可早期进行功能锻炼并且并发症较少，鉴于诸多的优点临床上使用弹性髓内钉的病例在逐步增多，作为手术室护士应熟练掌握此类手术的相关知识及相关技能。熟悉掌握手术步骤及操作要点，做到心中有数。有计划、有步骤地主动配合手术医生。术前的物品准备应完善（植入物应做生物检测，检测合格后方可使用）更应注重患儿及家长的心理护理。在术中应加强自我防护意识和无菌意识，使手术得以高质量地完成。（致谢：感谢骨外科唐盛平主任医师指导）
【参考文献】
1 李明，江标.弹性髓内钉在儿童四肢骨折中的应用.重庆医学，2008，37（19）:2161.
2 贾玉华，王丽.微创弹性钛制髓内钉固定手术的护理配合.天津护理杂志，2006，14（16）:337.
3 金平湖，蔡雪跃.小儿四肢畸形矫形术的手术护理.解放军护理杂志，2008,25（7B）:52-53.
4 王玉来，林和玉.手术预防性抗生素的合理应用.海峡药学,2002，14（3）:66-67.
5 向俊宜，张毅.弹性钛制髓内钉内固定治疗儿童胫腓骨骨干骨折12例.云南中医学院学报，2007，30（2）:56-57.