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【摘要】 目的 提高颅内动脉瘤破裂并脑内血肿急诊手术患者的治愈率、生存质量，降低死亡率。方法 回顾性分析2006年4月—2010年10月在本科急诊手术治疗的62例破裂颅内动脉瘤并脑内血肿患者的临床资料。结果 按GCS评分，术后恢复良好36例，轻度残疾12例，重度残疾10例，死亡4例。结论 积极的术前准备及术前术后有效地护理干预使得颅内动脉瘤破裂并脑内血肿急诊手术效果明显，可有效降低病死率，提高恢复等级。
【关键词】 颅内动脉瘤；脑内血肿；急诊手术；围手术期护理
［中图分类号］ R473.74 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 16815122（2011）01004403
颅内动脉瘤破裂并脑内血肿是一种病情凶险的脑血管疾病，它比单纯蛛网膜下腔出血性动脉瘤破裂有更高的病残率和死亡率［1~3］。早期明确诊断和做出相应合理的治疗护理，对预后有很大影响。本科2006年4月—2010年10月进行急诊手术治疗颅内动脉瘤破裂并脑内血肿的患者62例，疗效较好，围手术期的护理也起到了举足轻重的作用，现将临床资料回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组62例中，男36例，女26例；年龄42~68岁，平均53.6岁。大脑中动脉瘤24例，前交通动脉瘤16例，后交通动脉瘤12例，大脑前动脉瘤6例，颈内动脉瘤4例。均为动脉瘤破裂出血，诱因包括大便用力、劳累和情绪激动，排除外伤史。
1.2 临床表现 患者发病时主要表现有不同程度头痛、颈抵抗等脑膜刺激征，呕吐，意识障碍以及生命体征改变。术前有单侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失及偏瘫等一侧脑疝表现者24例，有双侧瞳孔散大、对光反射迟钝或消失及四肢瘫痪等双侧脑疝表现者8例。病情按Hunt-Hess 分级，Ⅱ 级2例，Ⅲ级22例，Ⅳ级30例，Ⅴ级8例。
1.3 神经影像学检查 所有患者均在发病2~8h内行头颅CT检查，54例在明确有脑内血肿，伴或不伴蛛网膜下腔出血后4~14h内行DSA 检查，确诊为颅内动脉瘤；8例因严重脑疝，生命垂危而未行DSA 检查，急诊行开颅探查术，术中探明为动脉瘤破裂出血。
2 术前护理由于颅内血肿、脑血管痉挛及动脉瘤直接造成的脑损害均可引起颅内压力急剧增高，故如在动脉瘤破裂后短时间内尽早清除颅内血肿、动脉周围血块及脑池内积血，可使脑血管痉挛缓解［4］；急诊手术开颅清除颅内血肿和去除骨瓣等是降低颅内压，减轻继发性脑损害的重要措施之一［5］；由于血管痉挛，患者常在病程中出现病情突然恶化甚至死亡，其发生与脑池内积血动脉瘤破裂自身等因素密切相关［6］；急诊手术清除颅内积血和夹闭动脉瘤既清除了诱发脑血管痉挛的部分诱因，又可在发生血管痉挛之前手术，避免了脑血管痉挛期手术加重病情的风险；急诊手术清除血肿和夹闭动脉瘤可以预防和缓解脑血管痉挛的发生，这一观点已被普遍认可与采纳［7，8］。因此，对于此类病人护理上要做好积极的术前准备工作。
2.1 早期做好术前准备及相关检查(CT、CTA、DSA) 配合本组12例病人在入院前已于本科取得联系，在病人未到院之前，医生护士已做好一切准备，如携带术前准备用物在介入室等候病人，造影仪器处于备用状态，与常规病人相比，至少节约了30min，也就是说为病人赢得了宝贵的30min抢救时间。
2.2 预防颅内再出血 动脉瘤的再出血是影响动脉瘤破裂并脑内血肿患者预后的重要因素，其再出血率达22％，对于Hunt-Hess分级四、五级者再出血率更高达46.2%，明显高于无脑内血肿患者14％的再出血率，且再出血高峰是初次出血后的24h内［9~11］,因此早期手术是防止再出血的有效方法。也因此早期做好术前准备及相关检查（CT CTA DSA）配合、必要的护理至关重要。
2.2.1 提供安静、舒适的环境 入院后避免各种不良刺激。噪声对手术患者的生理影响，可导致人体内分泌系统的应激反应。人体的下丘脑－垂体－肾上腺素对65dB(1000Hz)低噪声就很敏感，可使血清17－羟皮质胆固醇水平升高53％；90dB(2000Hz)持续30min噪声可使尿中肾上腺素排泄量增加，且持续在噪声停止后30min［13］，患者表现为血压升高，心率加快。因此，动脉瘤患者更要注意避免各种不良刺激特别是噪声的刺激，防止动脉瘤破裂再出血。本组病人入院后均置于急救室（无陪护病房）。
2.2.2 心理护理 心理护理是预防颅内再出血的重点，做好心理护理能让病人以平静的心态，正确认识疾病，避免情绪过激。提供热情、周到的服务；鼓励患者家属、亲友对病人精神、物质、经济方面的支持；进行疾病知识、用药、手术疗效等方面的健康教育，举例成功病例增强病人战胜疾病的信心。
2.2.3 保持大便通畅 床上卧位排便，大便干燥者服轻泻剂，防止用力排便致颅内压升高动脉瘤破裂再出血。
2.2.4 药物应用的护理 降颅压、降血压、止血、扩管、抗惊厥、防止胃肠出血药物的应用要准时、准量，并密切观察用药后的反应，躁动者适当给予镇静剂。
2.3 神志、瞳孔、生命体征的观察 （1）神志、瞳孔的变化能直接反映颅内状况，因此，要密切观察并记录。（2）伴高血压者要密切监护血压并记录，积极遵医嘱给口服降压药，必要时静脉给药，将血压控制在120～130/80～90mmHg。（3）伴发热者应积极控制，采取常规物理降温，头部冰枕，全身酒精温水浴，配合抗生素的应用。
3 术后护理
3.1 全麻后常规护理 术后置急救室，心电监护、吸氧，密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化及格拉斯哥昏迷评分并记录，老年病人和肝功能不良者，麻醉药物的半衰期会延长；各引流管固定稳妥，防扭曲、折叠、脱落，脑室外引流管需抬高15~20cm。患者仰卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
3.2 防治术后脑血管痉挛的护理 若病人出现一过性神经功能障碍，如头痛、血压下降、短暂意识障碍及肢体瘫痪，可能是脑血管痉挛所致，应及时报告医生进行扩容、解痉治疗。持续低流量吸氧，改善脑组织缺氧，护理病人随时要特别注意神经系统症状的改变，并做好病人的心理护理。 实验研究证明，防治脑血管痉挛的护理是颅内动脉瘤夹闭术后护理的重点，通过降颅压、控制体温、适度的三高、药物的应用防治脑血管痉挛。
3.2.1 降颅压的护理 由于创伤和手术原因，伤后和术后1~4天为脑水肿高峰期，患者的颅内压有不同程度的升高［14］。术后床头抬高30°，有颅内高压者每天配合医生腰穿放出脑脊液缓解颅内高压，腰穿后指导患者平卧4~6h，蛛网膜下腔置管持续外引流及行脑室外引流注意保持引流管通畅，观察引流液量、性状、颜色；指导清醒病人作间歇缓慢深呼吸动作，病重及昏迷者可给予机械过度通气，但需监测血气以预防PaO2过度下降诱发脑缺血。
3.2.2 体温的控制 体温下降1℃，脑代谢下降6.7%，颅内压下降5.6%；在脑缺血期间，降低脑温能明显地消除脑谷氨酸的大量涌入，使脑细胞的坏死减少25%~100%。因此，降温能作用于脑血管病病人,可使其脑组织耗氧量减少，减轻脑水肿，提高治愈率,降低死亡率。本组病例术后高热者均采取头部冰枕，全身物理降温或亚低温治疗，均取得了良好地预防脑血管痉挛的作用。
3.2.3 适度的三高 即高血压、高血容量、高血液稀释。脑血管痉挛致脑血流减少可引起血压剧烈波动，应保持血压低于正常值10%~20％，原发性高血压患者则需将收缩压保持在原血压水平的30％~35％，或将收缩压控制在150~170mmHg(1mmHg=0.133kPa)。但应注意血压过低会造成脑灌注不足而引起脑损害，控制血压期间，应注意观察患者病情，如出现头晕、意识模糊等脑缺血症状，应将血压适当予以回升。每天1~2次输入低分子右旋糖酐500ml，加入丹参10~20ml以增加血容量，稀释血液。
3.2.4 防治脑血管痉挛 临床上常用尼莫同持续微量泵泵入，尼莫同是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管，增加脑血流量又可作用于神经原细胞，增强其抗缺血、缺氧能力，加速其正常生理活动恢复［15］，在应用尼莫同时应严密监测心率、血压的变化，如血压下降，面色潮红，心悸等反应，应及时减慢滴速或停药，同时给予补液、扩容与支持治疗。
3.2.5 颈动脉内灌注罂粟碱 18#套管针管穿刺患侧颈动脉，罂粟碱50mg溶于生理盐水20ml。
3.3 维持水电解质、酸碱平衡及内环境稳定 术后12h血糖高者16例，禁食含糖饮食、液体，并给予降糖药后稳定；低血钠者15例，严格记录24h出入量，每天动态监测血钠变化1~2次，指导患者口服盐水，并通过静脉补充高渗盐水（1.8%~3.0%）每天1~3次，15例患者均1周左右得以控制。其中3例曾一度出现多尿，给予垂体后叶治疗后渐恢复。
3.4 饮食护理 中枢神经系统损伤后对营养的需求增多，早期营养支持对切口愈合，抵抗感染和防止并发症都很重要。每日热量摄入至少维持在40Cal/kg。清醒者术后第1天就能进食，从半流质、软食直至普食，昏迷者48h后鼻饲。
3.5 加强基础护理，预防并发症 预防褥疮、肺部感染,呼吸不畅要及时气管切开；加强肢体功能锻炼，病情稳定后即可。
4 结果
根据GOS评分，62例患者出院时恢复良好36例，轻度残疾12例，重度残疾10例，死亡4例。术前病情Hunt-Hess分级Ⅱ~Ⅲ级者均恢复良好，轻度残疾10例及重度残废8例术前为 2例轻度残疾、2例重度残废和4例死亡病人术前为Ⅴ级。
5 讨论
颅内动脉瘤破裂引起颅内血肿的发病率为4％~34%,死亡率达21％~58％［1~3，12］，相比不伴颅内血肿的患者总体死亡率6％~10％［3，9］要高很多。本组62例进行急诊手术，死亡4例，死亡率为6.25％，比文献报道低，证明急诊手术治疗及积极的护理干预提高了颅内动脉瘤破裂并脑内血肿患者的治愈率，提高了生存质量，降低了死亡率。因此，在今后的护理工作中，我们要一如既往地对内动脉瘤破裂并脑内血肿患者积极配合尽早手术及术前、术后给予有效地护理干预。
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(本文编辑：宋 冰）