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危重患者护理记录单是护理人员根据医嘱和病情，对危重患者在住院期间护理过程的客观记录。危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。常用于危重、抢救、大手术及特殊治疗和需要严密观察病情变化的患者。现将本院2009-2010年107例危重患者护理记录单的记录缺陷总结如下。
1 存在的问题
(1)记录涂改、刮、擦，字迹潦草。(2)主观与客观的判断混淆。例：患者随便倾倒东西，辱骂护士，记录为“患者精神异常”。(3)记录未体现专科特点。(4)记录的真实性缺陷：①监测示：房颤心律，记录为“窦性心律”;②重抄或补抄时，一个人的笔述出现在不同班次的护理记录中;③出入量计算错误;④医生病历记载：病人球结膜、外耳道出血，用立止血，护士未记录;⑤病人有心前区不适，请心内科会诊，考虑可能有心肌缺血，护理记录未体现。(5)记录的矛盾分离。①窦性心律，98次/min，给予心外按压;②没有呼吸的描述，给予人工呼吸;③同一时间护理记录与体温单的T、P、R不一致。(6)记录缺乏连续性。①病人躁动，安定5mg，以后再没有记录;②病人主诉伤口痛，度冷丁50mg，本班内再没有观察;③物理降温后，没有对体温的观察及描述。(7)易引起纠纷的记录。①向家属说明输血不良反应，并加强看护;②嘱病人准确记录出入量;③对褥疮护理的病人，嘱家属勤翻身，多按摩。
2 对策
2.1 强化法律意识，重视护理记录的法律凭据作用
本院地处海拔3700m的西藏高原，交通、信息相对闭塞，护士的法律意识相对薄弱，医院应经常组织护士认真学习《医疗事故处理条例》及有关法律知识，用发生在自己身边的生动事例、典型案例教育广大护士，从他人身上吸取经验教训并引以为戒，使广大护士充分认识到提高护理人员法律意识、规范护理记录书写标准、严格质量监控、培养护士专科护理观察能力和记录水平是提高危重护理记录单书写水平的重要措施[1]。
2.2 强化书写护理记录的基本功
要具有深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，准确采集病人信息，避免疏漏，要具有写好护理记录的强烈责任感。首先字迹清楚、工整，使用医学术语。其次，记录应该及时、准确、客观、具体。语言描述、数据记录等，都应该非常准确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。
2.3 严格查对制度，准确及时记录医嘱的执行过程
一份完整的护理记录应能客观地反映护理人员准确、及时的执行医嘱的过程。医嘱是护士对病人实施治疗、护理的法律依据。一般情况下，护士对医生下达的医嘱应不折不扣地执行，但是如护士发现医嘱有明显错误，如“10%kci10ml iv”,则护士有权拒绝执行，如果护士执行了，将共同承担由此引起的法律责任;如果护士向医生指出了错误，医师仍强行要求执行，则一切不良后果由医师负责。
护士一般不执行口头医嘱，遇抢救危重病人或手术过程中，医生下达口头医嘱时，护士应复述一遍，确认无误后方可执行，并做好记录。
2.4 严格落实诊疗护理操作常规
医院、科室应经常组织护士加强学习，熟练掌握诊疗护理规范和常规，并在护理工作实践中严格遵循。
2.5 层层把关，终末质量检查与环节质量检查并重
实行主管护师-护士长-护理部“三级质控”制度[2]，应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及责任护士工作完成情况。而且每日检查护理记录的质量，如果发现问题应该及时指导责任护士进行修正;但是，护士长的检查和指导不要记录在责任护士书写的护理记录中，而应该书写在护理质量检查的记录中。
【参考文献】
1 叶向红,彭南海,杜益平,等.危重护理记录中潜在法律责任问题及防范措施.实用临床医药杂志，2009,5(4).
2 杨素珍.基层医院护理文件记录存在的问题及对策.工企医刊，2009,22(6).