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【关键词】 冠状动脉支架术;上消化道出血;血栓弹力图
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后常规接受双重抗血小板、抗凝治疗，上消化道出血(upper gastriointestinal hemorrhage,UGH)并发症的发生率为1.2%～2.3%[1,2]，因通常需早期停止抗凝及抗血小板治疗，术后心脏缺血性事件和支架内血栓形成明显增加，是PCI术后患者死亡率增加的独立危险因素。如何在支架内血栓和严重出血两种威胁生命并发症的风险进行评估并给予恰当的治疗措施，尚缺乏量化的评价指标。本院近日收治了1例PCI术后发生UGH的患者，应用血栓弹力图(thrombelastography,TEG)对血小板抑制情况进行分析，并指导止血与抗血小板药物的选择应用，最终痊愈出院，现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，49岁，因间断胸痛10年，加重半年入院。既往有高血压病史7年，糖尿病史3年，无消化系统疾病史，外院冠脉造影示右冠状动脉狭窄80%，未行PCI治疗。查体：体温36.4℃，脉搏60次/min，呼吸16次/min，血压128/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。入院诊断：冠心病，自发型心绞痛，高血压3级(极高危)，高脂血症，2型糖尿病。入院后给予阿司匹林肠溶片300mg,qd，波立维75mg,qd，以及扩冠、降压、降脂及降糖治疗。完善术前检查均无禁忌，行冠状动脉造影检查示前降支近端50%狭窄，回旋支近端50%狭窄，右冠状动脉远端80%，后侧支近端70%狭窄，于右冠状动脉远端及后侧支近端各植入Cypher药物支架一枚，术后继续给予原剂量阿司匹林肠溶片及波立维治疗，并低分子肝素0.4ml皮下注射，2次/d。术后第4天患者出现黑便及血压下降，最低至86/55mmHg，血常规示红细胞3.38×1012/L，血红蛋白101g/L，便潜血阳性，诊断为上消化道出血，给予禁食水，胃肠道减压及输血补液等常规治疗，并奥美拉唑40mg，静脉点滴2次/d，雷贝拉唑钠20mg，口服，1次/d，停用低分子肝素皮下注射。查TEG示花生四烯酸(arachidonic acid,AA)诱导的血小板抑制率为94.5%，二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)诱导的血小板抑制率为8.4%，遂将肠溶阿司匹林停用，保留波立维口服后，患者黑便逐渐减少，血压回升并稳定在110/70mmHg，考虑消化道出血停止。术后第8天复查血栓弹力图示AA抑制率74.5%，ADP抑制率89.9%，加用西洛他唑100mg，口服，2次/d，患者病情稳定出院。
2 血小板凝集率的测定及临床意义
根据ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南建议，PCI术后应联合应用阿司匹林及氯吡格雷两种药物进行双联抗血小板治疗。其中阿司匹林主要通过抑制环氧化酶，使AA转化为血小板激活所需的血栓烷A2(TXA2)途径受到抑制，从而抑制血小板功能;而氯吡格雷则通过阻断ADP与血小板受体结合的途径抑制血小板聚集。血栓弹力图分析仪是一种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测凝血全过程的监测仪，国际上已广泛用于冠心病患者服用抗血小板药物的疗效评价[3]，而国内研究较少。在本例患者中我们应用TEG对服用阿司匹林和氯吡格雷后血小板经AA和ADP途径激活的抑制率进行测定，以加入AA或ADP后未被抑制的血小板激活形成的血凝块强度(MAAA或MAADP)与由凝血酶诱导的血凝块强度(MATh)之间的差异，去除缺少凝血酶和血小板激活状态下的纤维蛋白网强度(MAFib)的影响因素，代入以下公式：聚集率(%)=[(MAAA或MAADP-MAFib)/(MATh-MAFib)]×100%，抑制率(%)=100%-聚集率(%)，即可计算出由AA或ADP诱导的血小板聚集率及抑制率(图1)。评价两种药物各自对血小板抑制的作用，并在消化道出血时选择性停用血小板抑制率过高且有明显胃肠道毒性作用的阿司匹林，而保留ADP途径血小板抑制率较低尚未完全起效的氯吡格雷。待出血停止且AA途径血小板抑制率下降后，改用胃肠道毒性作用较小的西洛他唑与氯吡格雷联合应用抗血小板治疗，取得了满意的结果。 图1 血栓弹力仪分析血小板凝集率示意图
3 护理
3.1 上消化道出血的紧急处理
(1)使患者平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅。(2)迅速建立静脉通道(两条以上)用于输液和输血。(3)补充血容量。①输液：输入生理盐水，平衡液均可。如出血量大，应补充胶体液扩容如蛋白﹑血浆等。②输血：如出血在1000ml以上﹑血红蛋白<50g/L时必须输血。③对有心肺﹑肾病及高龄患者应防止输液过多，速度过快，以免引起急性肺水肿。(4)遵医嘱准确及时给予止血药并观察有无药物副作用。
3.2 一般护理
(1)禁食﹑禁饮。(2)观察病情，记录24h出血次数及出血量，观察呕吐物及排泄物的性状及色泽。严密观察血压﹑脉搏﹑尿量，及时监测血红蛋白的变化，综合判断出血量及有无休克。(3)做好口腔护理，及时清除口腔内残余血液，用淡盐水漱口。(4)做好皮肤护理，保持床铺整洁﹑干燥，预防压疮发生。
3.3 心理护理
通过宣教使患者认识到消化道出血的病因。小量出血时患者的紧张感不是很明显，但当出血量大时患者较烦躁，此时护士要安慰患者不要惊慌，讲解该病相关知识，消除患者的恐惧心理，防止因精神紧张给抢救造成的影响。恢复期患者的病情基本稳定，但患者担心再次出血产生恐惧，所以护士要加强此时患者的心理教育，耐心解答患者所提出的问题。
3.4 血栓弹力图分析的标本采集
(1)患者需空腹采血，将规定量的全血加入真空采血管中，包括一个肝素管和一个含3.8%枸橼酸钠的管，在取血后15～120min内开始检测，如在室温下放置超过2h，易使凝血因子逐渐消耗，而影响检测结果;(2)采血前了解病史，嘱患者安静休息，情绪激动、剧烈运动会引起血浆成分比变化(如血小板增多，血凝和纤溶系统被激活致凝固活性增强);(3)采血时挑选弹性较好的血管，止血带不可束缚过紧，时间最好不要超过1min，否则纤溶性增强或加速血小板的激活。禁止用力拍打，静脉穿刺最好一次成功，以免损伤组织成分进入血液，导致结果误差[4];(4)标本溶血、乳糜血、脂血都会对凝血结果造成影响;(5)采血量应准确，如与抗凝剂比例发生改变凝血时间将造成延长或缩短。抽血后立即与抗凝剂混匀，否则标本会出现部分反应，导致凝血因子消耗或激活，以致凝固时间改变;(6)不要在输液的同侧取血，血液标本被稀释，不符合检验标准。
3.5 消化道出血的预防
(1)对服用阿司匹林+波立维的患者应告知需饭后服用，以减少药物对胃肠道的毒性作用，同时应强调注意观察大便的颜色，如出现黑便及时告知医生;(2)还应注意患者有无贫血的表现，如头昏﹑面色苍白﹑乏力﹑黑便等，必要时及时检测血红蛋白及大便潜血试验，以早期发现消化道出血;(3)对有发生阿司匹林溃疡高危因素者，可以尝试选用胃肠损害较少的如西洛他唑等新一代抗血小板药物作为替代治疗[5]，并给予质子泵抑制剂，胃肠道黏膜保护剂等药物预防消化道出血的发生。
【参考文献】
1 Chin MW, Yong G, Bulsara MK, et al. Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention: a case-control study. Am J Gastroenterol，2007，102(11):2411-2416.
2 Abbas AE, Brodie B, Dixon S, et al. Incidence and prognostic impact of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol，2005，96(2):173-176.
3 Hobson AR, Petley GW, Dawkins KD, et al. A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography. Platelets，2007，18(7):497-505.
4 朱忠勇. 凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间测定标准化. 中华医学检验杂志,1998,21(5):308-312.
5 Kunishima T, Musha H, Eto F, et al. A randomized trial of aspirin versus cilostazol therapy after successful coronary stent implantation. Clin Ther，1997，19(5):1058-1066.