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【摘要】 目的 探讨集束化护理在防治急诊住院的老年患者院内下呼吸道感染中的作用和对策。方法 采用随机对照研究方法，对急诊住院老年患者共212例，随机分为集束化护理组(试验组，94例)和常规护理组(对照组，118例)，随访7～10天，比较两组下呼吸道感染的发生率、患者住院天数及住院费用。结果 经过集束化护理的患者院内下呼吸道感染的发生率显著低于常规护理组(P<0.05);集束化护理组患者住院天数(P<0.01)及住院费用(P<0.01)均比对照组明显降低。 结论 集束化护理对于急诊住院老年患者院内下呼吸道感染的预防、患者住院天数和医疗费用方面均有重要的临床意义和价值，值得进一步推广。
【关键词】 集束化护理;老年患者;院内下呼吸道感染;预防;随机对照研究
Objective To investigate the role and strategy of bundle care in the aged patients for prevention of nosocomial pneumonia.Methods A randomized controlled trial was performed. Total 212 aged patients in emergency department were randomly divided into bundle care group (experimental group, 94 cases) and general care group (control group, 118 cases), followed up for 7 to 10 days. The incidence of nosocomial pneumonia, admission days, and medical costs were compared these two groups.Results The incidence of nosocomial pneumonia was significantly lower in bundle care group than that in the control group (P<0.05); admission days(P<0.01)and medical costs(P<0.01)were significantly lower in bundle care group than those in control group (P<0.05).Conclusion Bundle care for aged patients in emergency department was critical for prevention of nosocomial pneumonia and for decreasing of admission days and medical costs, which was worthy of further promotion.
[Key words] bundle care; aged patients; nosocomial pneumonia; prevention; randomized controlled trial
集束化护理(bundle care)的概念是由美国健康研究所(the institute for healthcare improvement，IHI)首先提出的,是当今国际护理界提倡的先进护理体系，集束化护理是指在循证医学的基础上针对某种难治的临床疾患而制订的一系列(一般为3～5个)的联合治疗及护理措施[1，2],其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[3]。“集束化护理”最早是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种方法而被引进入的[4],但其内容并不是一成不变的，随着新的证据及指南的出现，“集束化护理”已经广泛存在于急危重症护理中，组成集束的项目也在不断地在发展。如：预防呼吸机相关肺炎的通气“集束化护理”方案，预防外伤部位和导管源性感染的“集束化护理”以及预防严重感染及感染性休克的“集束化护理”方案等等。
根据本院的情况，急诊科病区收治的老年患者，许多由于其自身抵抗力低下、进食困难、长期卧床等多种的原因，导致住院后的院内下呼吸道感染在本病区尤为突出。院内下呼吸道感染不仅使患者的病情加重，死亡率增高，而且给公共事业带来了沉重的经济负担[5]，因此对老年住院患者的院内下呼吸道感染的预防尤为重要。本研究将集束化护理引入到急诊老年住院患者中，以探讨集束化护理在预防急诊老年住院患者的院内下呼吸道感染中的作用及其在减少住院天数和花费方面的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月-2009年5月入住上海市第七人民医院急诊病区收治的年龄超过60周岁、无下呼吸道感染、痰培养阴性的老年患者共212例，其中集束化护理组(试验组)94例，常规护理组(对照组)118例。
1.2 方法
入组患者随机分为常规护理组(对照组)和集束化护理组(试验组)，并随访7～10天。对照组患者，按护理常规进行护理;试验组患者，制定集束化护理清单，按护理清单的时间及次数进行评估和护理，主要包括措施为患者采取头高位超过30度，喂食时采取半卧位、营养计划、每日口腔刷洗护理，口腔护理2次，每日翻身拍背2次，鼓励咳嗽咳痰并指导有效咳嗽和深呼吸、分泌物管理、床头置洗手液、检查患者及各项操作严格洗手、每日对患者及家属进行院内感染的宣教、病室通风及每天进行护理评估等集束化护理措施。
1.3 观察指标
住院7～10天内出现发热、脓性分泌物，肺部闻及湿性啰音，血白细胞升高，胸部X线检查显示肺部有新增或扩大的阴影，均用一次性痰液收集器做细菌学检查，分离出病原菌以确诊下呼吸道感染。以下呼吸道感染的发生率、患者住院天数及住院费用为主要观察指标。
1.4 统计学处理
应用SPSS17.0统计软件包进行统计，计量资料采用独立样本t检;计数资料采用卡方检验进行分析。
2 结果
2.1 病例资料
共入组212例，其中集束化护理组94例(男61例，女33例)，平均(74±3.12)岁;对照组118例(男78例，女40例)，平均(73±3.24)岁。两组在性别和年龄上差异无显著性(χ2=0.034 ,P=0.854;t=1.272，P=0.206)。集束化护理组疾病包括内分泌系统疾病18例，神经系统疾病38例，心血管系统疾病24例，免疫系统疾病14例;对照组疾病包括内分泌系统疾病28例，神经系统疾病52例，心血管系统疾病24例，免疫系统疾病14例，两组在疾病种类上差异无显著性(χ2=1.656，P=0.647)。
2.2 两组干预后下呼吸道感染的发生率比较
见表1。入院后7～10天随访，试验组痰培养阳性，诊断为“下呼吸道感染”的患者9例(9.6%);对照组26例(22.0%)，试验组“下呼吸道感染”发生率显著低于对照组(χ2=5.893，P<0.05)。表1 两组干预后下呼吸道感染的发生率比较
2.3 两组住院天数和住院费用的比较
见表2。试验组平均住院天数为(39±0.8)天，平均住院费用为(6308±15.2)元;对照组住院天数为(45±0.6)天，住院费用为(7892±19.6)元。试验组住院天数和住院费用远远少于对照组(t=4.912，P<0.01;t=5.893，P<0.01)。表2 两组住院天数和住院费用的比较
3 讨论
集束化干预是运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的干预[6]。然而，集束化护理虽然在国外应用已越来越普遍[7],但国内对此方法的应用尚处于探索阶段，缺乏设计严格的随机对照实验来证实其在急重症患者临床结局的有效性。本研究将集束化护理引入到急诊老年住院患者中，采用随机对照研究探讨集束化护理在预防老年住院患者的院内下呼吸道感染中的作用、并研究集束化护理在住院天数和费用方面的优势。研究结果发现，采用集束化护理后，急诊住院老年患者院内下呼吸道感染发生率显著低于常规护理组，说明集束化护理在防治急诊老年患者院内下呼吸道感染方面优于传统的常规护理。另外，本研究结果还发现，采用集束化护理后急诊老年患者住院天数和花费也显著下降。以上这些都说明集束化护理对于急诊老年住院患者预防下呼吸道感染和缩短住院时间、减少疾病负担方面有很重要的临床意义和价值。
集束化干预可根据不同医疗条件或具体环境而定，但应是最佳的可操作标准[8]。假如一个集束化干预的形成及应用被误导，则达不到提高医疗质量的目的。对于急诊老年住院患者预防下呼吸道感染的集束化干预需注意如下几项。
3.1 提高护士对医院感染的认识
在临床上，一些护理人员经常会忽视了为患者治疗前的洗手，例如集体操作时没有使用快速手消毒液，氧气湿化瓶的使用消毒不规范，对于接触性隔离患者没有很好的做宣教，导致家属之间的接触传播等等;所有这些细节的地方，均会导致院内感染的发生。有研究报道68起医院感染暴发事件中，约有50%是因护理质量不高造成的交叉感染[9]。预防医院感染的关键措施--消毒、灭菌、无菌技术、隔离及效果监测等，均贯穿于护理的全过程，不正确的、非规范的护理行为均可成为医院感染的隐患。因此，要加强护理人员医院感染专业知识和消毒隔离知识的培训，医院感染科定期或不定期的检查以及病房护士长和病房消毒管理员共同督促和定期做各项培养，对预防院内交叉感染具有很重要的作用。另外，可通过对外交流及外出参观学习，提高护理人员对预防和控制医院感染重要性的认识，使护士主动成为医院感染预防和控制的一道有力保障。
3.2 加强手的卫生和消毒
护士的手作为执行医疗护理的工具，其手上细菌的数量和种类往往与其接触患者的密切程度呈正相关[5]。因此，在众多控制院内感染的方法中，洗手是最简便、廉价、有效的方法。有研究表明，彻底的洗手可使医院内感染的发生率下降50%[10]。在对对照组护理期间，护士严格按要求实行洗手制度，即集体操作时应用快速手消毒剂消毒洗手以及在完成单次治疗护理任务前后，均用六部洗手法洗手[5]。尤其对还没有养成洗手习惯的年轻护士，更要注意提醒。让每一个护士都能意识到，手不仅是救人的工具，在某些时候，也是院内感染传播的“帮凶”。
3.3 保持头高位，防止胃内容物反流
老年患者多数体弱，合并多种疾病，甚至长期卧床或者植物人状态，此类患者往往各种生理反射减退，机体免疫功能下降，外界病毒和(或)细菌容易侵入支气管和小支气管内，并在其内迅速繁殖生长，痰或分泌物储留而致肺部感染。同时由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱，肺功能低下，咳痰无力，反应迟钝，不能有效地将痰和呼吸道分泌物排出;同时误吸也易将外部口腔、咽部细菌带人肺部引起感染。因此，采取患者抬高床头30°，进食时半坐卧位并保持到进食后30min。此种卧位，不仅可以减少反流和误吸，同时可以减少回心血量，减轻肺的淤血和心肺负担。以达到控制院内感染，减少住院天数，降低医疗费用的目的[11]。
3.4 保持室内空气新鲜
空气污染是疾病传播的主要媒介之一，病原体可在室内有较长的存活时间，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、沙门菌、致病性弧菌等均可以室内存活3天以上。医院病室房间小，探视和陪护人员多，进出频繁，是造成室内空气污染的主要原因。室间污染包括：病室、治疗室甚至厕所用拖把不分;桌巾、抹拭布混用，用后不消毒;清扫床铺、地面不用湿式清扫，使空气中细菌数量增大;病人出院后，床单位未按要求逐一进行消毒，使新入院病人接触污染后的设施造成易感人群。因此要做好病室内的空气消毒，最好的方法就是开窗通风，每天通风换气2～3次，以减少空气中细菌的密度;地面经常用含氯消毒液湿拖，病室、厕所用拖把要有明显标志，分别放置，避免交叉使用;病人出院后应对床垫、被褥、枕头、病床等逐一消毒处理;对护理用品定期进行消毒，特殊区域内物品放置合理，每天用紫外线照射60min。
3.5 合理使用抗生素
老年患者由于其身体抵抗力弱，又有基础疾病的困扰，在入院初始可能存在感染，以及其他种种原因，导致抗生素在临床上大量使用，但是据研究表明，此类老年患者长期使用抗生素及激素，不仅使各种耐药菌株及真菌的感染增加，而且在反复感染后，患者的住院天数和死亡率也随之增加[12，13]。因此，在住院期间应有的放矢地使用抗生素，严格掌握疗程，切勿长期联合使用大量广谱抗生素，严禁盲目、滥用及频繁更换抗生素，以免菌群失调。
3.6 做好基础护理，加强健康宣教
许多患者由于不服老的心理，导致一些基础护理工作不愿配合，尤其是口腔护理，对于此类患者，应指导其每日刷牙2次，每餐后进行漱口，以保证口腔清洁，防止食物残渣滞留口腔内滋生细菌。同时对陪同家属或者来院探视家属做好宣教工作，使其自觉遵守探视和陪护制度，同时指导其使用快速手消毒液，控制和减少院内下呼吸道感染的传染源。
总之，作为病区感染的控制工作。护士是处在关键岗位，抓好护理过程中的感染控制工作，是预防院内感染的关键环节。集束化护理正作为一种有效的干预措施渐渐地被广泛应用于临床。值得指出的是，虽然本研究采用了随机对照研究，但因为日常护理操作不可能进行双盲研究，所以本研究可能存在一定偏倚。通过随机对照研究发现，集束化护理对于急诊住院老年患者院内下呼吸道感染的预防、患者住院天数和医疗费用方面均有重要的临床意义和价值，值得进一步推广。与此同时，规范的集束护理技术以及严格的护理管理制度，不仅是高质量的护理保证，同时也是高质量的控制院内感染的保证。
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