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上消化道大出血是肝硬化常见的并发症。由于食管-胃底静脉曲张破裂导致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危机病人生命。及早识别出血征象，严密观察周围循环状况的变化，迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，是抢救病人生命的关键环节。现将有关护理报告如下。
1 临床资料
本科2009—2010年共收治肝硬化致上消化道出血患者56例，肝炎后肝硬化34例，胆汁淤积性肝硬化4例，酒精性肝硬化3例，隐匿性肝硬化15例。均以呕吐和(或)黑便急症入院。56例中，男30例，女26例;年龄30～73岁，平均42.3岁;平均病史5～19年。按照肝功能Child-pugb分级：A级35例，B级15例，C级6例。首次出血48例，再出血8例，出血量均在500ml以上，符合上消化道大出血标准。
2 治疗方法
56例患者分为两组，治疗组28例，对照组28例(平分为对照一组，对照二组)。基础治疗两组相同，入院后给予卧床休息、禁食，密切观察出血情况(均放置胃管)，观察尿量、血压、脉搏、呼吸等生命指标。向胃管内灌注去甲肾上腺素8mg加冷生理盐水100～200ml为一次量，口服或胃管灌入，每30min 1次，共2～4次。使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，使用立止血、6-氨基乙酸、维生素K1等止血剂，视血型输全血或血浆，补充水和电解质，纠正休克，预防肝昏迷、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱以及感染等。在上述治疗的基础上，治疗组采用奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h，视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48～72h，无出血则停止使用。对照一组采用垂体后叶素10U溶于10%葡萄糖液20ml缓慢静脉滴注，后20U溶于10%葡萄糖250ml持续静脉点滴，12U/h。对照二组采用垂体后叶素+硝酸甘油，垂体后叶素用法同前，硝酸甘油5mg溶于5%葡萄糖250ml,按10～40μg/min的速度滴入。
3 护理措施
上消化道出血是临床急症，应采取积极有效的措施：绝对卧床休息，禁食，监护血压、脉搏，建立静脉通路，进行心电监护，注意保暖。防止失血性休克的发生，采取积极有效的措施止血，补充血容量，防止再出血的发生。
3.1 预见性护理
肝病患者出血前往往表现为胃内灼烧感，继而出现心悸、头晕、出冷汗、四肢发冷、血压下降及循环衰竭。因此，在出血高发时间段，特别是夜间和晚餐前后，应严格执行床头交接班制度，加强夜间值班制度，加强巡视和生命体征的观察，及时发现出血早期症状、及时提供救治[1]。患者大出血期间，应仔细观察患者的意识、心率、血压、尿量、四肢温度等，以及时发现休克早期征象。若大出血出现休克时，往往伴随代谢性酸中毒。因此，护理工作中若发现患者反应迟钝、嗜睡、意识模糊甚至昏迷，以及恶心、呕吐、血压偏低、心率加速时，应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒，可加用适量碳酸氢钠[2]密切观察有无再出血危象，监测患者血压、心率、脉搏，观察腹部体征及有无肠鸣音亢进等，严格记录出入量。
3.2 急救护理
出血时让患者绝对卧床休息，防止晕倒，采取平卧位或下肢抬高30℃，改善颅内循环，以保障脑的供血而不增加腹内压力[2]。头偏向一侧，以免呕吐物误入气管造成窒息[2];按时吸氧;采血进行交叉配血，查血常规、电解质等;建立两条静脉通路[3]，遵医嘱输血和用止血药。行颈静脉穿刺，能及时、快速和足量补充失血量，使休克得以尽快纠正。正规掌握输注速度，脉搏120次/min以上，收缩压低于10～11kPa，尿量低于20ml/h，心功能正常时每小时可输1000ml，收缩压上升10～11kPa时，可适当放慢输液速度，防止肺水肿、心衰，对老年及心血管疾病者尤为注意。
3.3 应用止血药期间的护理
奥曲肽可减少内脏血流量和门脉主干血流量。降低门静脉压力，减少侧支循环血流量，促进凝血[4]。可将奥曲肽注射液0.1mg稀释至20ml生理盐水静脉注射，以后0.6 mg溶于生理盐水250ml持续静脉滴注，滴速为0.025mg/h，视出血量调整静脉滴注浓度，出血停止后减量维持48~72h，无出血则停用。而垂体后叶素能迅速收缩内脏血管，减少进入门静脉系统的血液，相当于持续“三腔管”的压迫，治疗的过程中应严格定期巡视，防止出现静脉外渗，有效预防损伤[5]。另外，应用去甲肾上腺素、凝血酶冻干粉、云南白药等局部止血药[2]及H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、维生素K、酚磺乙胺等，但应注意其副作用，使用去甲肾上腺素时应注意患者的血压，对于合并冠心病的患者更应注意心功能的观察。
3.4 输血过程中的护理
患者在大出血时应在短时间内输入所需的血量，如20min内输入400ml，甚至在8～12 min输血400ml，同时还要认真观察穿刺部位，以免药液外渗引起不良后果;且每输血800ml以上，常规应用10%的葡萄糖酸钙10 ml预防低钙血症[6]。
3.5 心理护理
由于肝硬化患者反复住院，沉重的经济负担带来的悲观心理也会给患者造成很大的心理压力和极度的悲观情绪。尽可能减轻或消除患者的不良情绪，帮助患者树立战胜疾病的信心，是成功治疗的基础[4]。护理人员应主动、耐心地与患者交流，在抢救过程中做到耐心、细致、关心体贴，构建和谐气氛，设法取得患者的信任，稳定患者的情绪，正确运用解释、鼓励、安慰、暗示等支持性治疗方法解决患者存在的问题，积极为患者提供心理上的支持阻，允许家属陪伴，必要时可安排特护，让患者有安全感[2]。
3.6 饮食指导
大出血时应禁食，小量出血可给予流质饮食，如牛奶、豆浆等无渣、无刺激，温冷食物，应给予高热量饮食，补充蛋白质以植物蛋白为主，植物蛋白68.1g/d，总热量9456kJ/d (2263.8kcal/d)。除主食外，可选用牛奶、豆制品、瘦肉、黑鱼、鳝鱼、香菇、蔬菜等，适合长期食谱。除主食时细嚼慢咽，切忌过快，食物不可粗糙、过硬、过烫或油炸辛辣。警惕误食吞果核、鱼刺、骨刺，以免损伤食管曲张静脉。戒酒、烟，去除再出血的诱因。
4 治疗结果
用药后8h内止血者为显效，24h内止血者为有效，用药24h以上仍有活动性出血为无效。奥曲肽组显效率51.2%，有效率36.3%，总有效率87.5%。对照一组分别为34.9%、23.5%和58.4%。对照二组分别为38.7%、40.5%和79.2%，差异有显著性(P<0.01)。
【参考文献】
1 罗莎莉，叶玲玲，李小明，等.门静脉高压上消化道出血与季节和昼夜关系的调查分析.中国实用护理杂志.2005，21(10)：57-59.
2 崔丽娟，崔丽丽，王国华.肝硬化合并上消化道出血的护理体会.黑龙江医学，2003，27(7):545-546.
3 刘向峰.肝硬化合并上消化道出血的护理.职业与健康，2005，21(6):956-957.
4 李永宏.急性上消化道出血的临床急救与护理进展.护理研究，2006，20(7):1881-1882.
5 刘桂芝,唐秀华.1例静脉滴注垂体后叶素致组织坏死的分析及护理对策.当代护士，2004，(12)：34.
6 郎秋梅.抢救上消化道大出血护理中应注意的几个问题.职业与健康，2000，16(4):113-114.