点击显示 收起
【摘要】 随着人口老龄化、老年人骨质疏松等因素，髋关节骨折已成为一种常见、多发病，且发病率逐年上升。随着材料学发展，人工髋关节置换术治疗髋关节疾病得到越来越广泛的应用[1]，被认为是治疗髋关节疾病和股骨颈骨折的最佳手段之一，能有效恢复关节功能，解除疼痛[2]，减少和避免各种并发症，从而提高患者的生命质量。
【关键词】 老年人;人工髋关节置换;围术期;护理
人工髋关节置换术(THR)是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体髋关节的假体，利用手术方法将人工关节置换被损伤所破坏的关节面，其目的是切除病灶、消除疼痛、恢复关节的活动和原有功能[3]。随着我国国力的增强、生活水平的提高及生活观念的改变，接受关节置换的人数与日俱增，但由于老年患者多伴有其他内科疾病,机体脏器功能低下,手术难度大、危险性高，这就对围术期的护理提出了更高的要求和挑战,现将人工髋关节置换术围术期的护理综述报告如下。
1 术前护理
1.1 术前评估
老年人由于生理性衰老，机体储备能力大大降低[4]，尤其是伴有并发症的高龄患者，手术耐受性较差[5]，故术前应全面评估患者手术耐受力，了解全身及局部情况，检查心、脑、肺、肝、肾功能及血糖、血脂、血气分析、电解质等，结合病人的生活自理能力，制订针对性强的护理措施。
1.2 心理护理
人工髋关节置换术属骨科较大手术之一，手术创伤大、疼痛明显，加之大多数伴有慢性病，心理承受能力低下，易产生焦虑、烦躁、恐惧等不良情绪。因此，护理人员应与患者及家属耐心沟通，了解其心理需求，根据患者的年龄、性格、文化程度等给予心理疏导，讲解手术的必要性、手术原理、手术的安全性及注意事项，并请手术成功者“现身说法”，消除其思想顾虑，树立战胜疾病的信心，以最佳的心态积极地接受手术治疗。
1.3 营养支持
根据患者病情给予合理饮食指导，注意食物的多样性，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，必要时输血液制品，保证体液、电解质、酸碱平衡，增强其抵抗力。
1.4 治疗合并症，提高手术耐受力
随着年龄增长，机体各脏器功能减退，修复能力衰减，同时老年患者大多有不同程度并发症，伴有一系列内科疾患，故术前对重要脏器功能状态评定十分重要，特别是心、肺、肾功能[6]。有研究发现，在23例猝死的患者中18例术前有明确的心血管疾病史，缺乏心肺储备能力[7]。因此，入院后积极为患者做详细、全面的各系统检查，及时发现和治疗并发症，进行全身综合调理，使机体各重要器官功能接近正常，以提高手术耐受力，降低并发症的发生[8]。
1.5 术前康复训练
教会病人各种锻炼方法预防并发症发生。如股四头肌、小腿肌肉的等长收缩练习及踝关节屈伸、直腿抬高、抬臀练习等。(1)屈伸踝关节:慢慢地将脚向上勾起然后下蹬,每个动作保持5s后放松;(2)股四头肌收缩锻炼:踝关节背屈绷紧腿部肌肉,尽量伸直膝关节,保持5s后放松,再绷紧,放松,以此循环;(3)脚趾屈曲与背伸运动带动小腿肌肉运动;(4)直腿抬高训练:伸直膝关节、背屈踝关节、足跟离床20cm,空中停顿5～10s,放下,如此循环;(5)抬臀练习:双手支撑,健肢屈曲蹬床,用力把臀部抬起保持5s后放下,这样可防止臀部长期受压形成压疮。
2 术后护理
2.1 生命体征的监测
术后持续心电监护24h,严密观察患者意识、瞳孔及生命体征变化，对全麻病人应予吸氧，保持呼吸道通畅。了解术中失血情况，如大量输血者应观察其有无输血反应。严格控制输液量及速度，防止急性心力衰竭或肺水肿的发生。观察并记录切口渗血情况及引流液的色、质、量，如引流量过多，及时通知医生，并观察血压的变化。观察有无水、电解质和酸碱平衡的失调，准确记录出入量;观察患肢末梢循环血供、皮色皮温、感觉运动，足背动脉搏动及肿胀情况。
2.2 术后体位
(1)采取正确卧位，向患者说明正确体位的重要性，取得患者的主动配合[9]。患者平卧时，患肢下垫一薄软枕，双腿间置一软枕，使患肢保持15°~30°外展中立位，患足穿丁字鞋，足尖向上，以防止髋内收、内旋，导致假体脱位。(2)指导患者正确的翻身方法，患者手术当日可以向健侧翻身15°～20°，双腿间置一软枕，身下垫一软枕,翻身时护士必须在旁予以指导和协助。
2.3 疼痛护理
术后疼痛将影响患者早期功能锻炼，通过护理能使患者的疼痛降到最低。文献报道疼痛原因较多，沈才伟报道[10]严重疼痛原因与人工股骨头过大、松动、移位、颈领部刺激髂腰肌，关节内钙化、感染和金属刺激有关。一般轻度疼痛可自行缓解，中、重度疼痛较少见，术后3天疼痛仍较剧者须注意体位的变换和牵引的调整，保持正确舒适的体位，抬高患肢，利于静脉回流，避免患肢肿胀所致的胀痛，必要时服镇痛药。于丽荣等[11]报道，切口冷敷可缩短拔管时间，并有明显的镇痛效果。
2.4 并发症预防及护理
2.4.1 预防感染
局部感染是造成髋关节置换术失败的主要原因之一，其发生率为3%~5%[12]，术前1天和手术日给予抗生素预防性用药可降低感染率。术后1周内，患者易感染，因此术后有条件者最好置于单人或双人病房，严密观察体温变化;保持切口敷料清洁干燥，切口换药时应严格无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素[13]。鼓励和指导做有效地咳嗽，及时清理呼吸道分泌物，必要时叩背排痰及雾化吸入，防止坠积性肺炎，留置尿管期间，保持尿管通畅，碘伏消毒尿道口，每日2次，饮水量每天2500ml以上,预防泌尿系感染。
2.4.2 预防下肢深静脉栓塞
深静脉血栓(DVT)是人工关节置换术后最常见的并发症，发生率为40%～70%[14]，故术后应积极预防深静脉血栓形成。观察下肢是否肿胀、发绀，足背动脉搏动是否减弱，皮肤温度是否升高及有无胸闷、呼吸困难等征象，如有发生应立即通知医生进行处理。术后患肢应抬高，以减少局部压迫，早期指导并协助病人进行功能锻炼，采取预防性的抗凝治疗，以促进静脉回流，术后定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩，有利于静脉回流，减少深静脉血栓的形成。
2.4.3 预防髋关节脱位
髋关节脱位是THA失败的四大并发症之一，其发生率为0.6%～7.0%[15]。导致髋关节脱位的原因很多，如手术入路、术中假体的放置、患者体位不正确或不正确的翻身均可造成髋关节脱位而致手术失败。李晓华等[16]认为髋关节脱位最主要原因是外展肌乏力，反对术中做无谓的软组织松解，术后恢复软组织张力是预防全髋关节置换术后髋关节脱位最重要的措施。精心护理，术后穿丁字鞋，保持外展中立位，两腿间夹一枕头。
2.4.4 预防肺栓塞
肺栓塞是人工髋关节置换术后常见并发症，其发病率为1.36%[17]，是引起猝死的常见原因之一。急性肺栓塞常见的症状有突发性呼吸困难、胸痛、咯血、心绞痛、晕厥等,一旦发生，应立即按急性肺栓塞风险预案进行吸氧、止痛，控制心力衰竭，抗凝和溶栓治疗。以预防为主，可静脉滴注低分子右旋糖酐和补充足够的液体量，术后即可进行患肢被动、足背伸跖屈运动及被动向心性按摩,急救时做胸外按压可直接作用于栓子，使之破碎[18]。
2.5 康复护理
康复计划的制订必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。
2.5.1 第一阶段
主要目的是保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。方法：(1)股四头肌静力收缩运动。(2)足背伸跖屈锻炼。(3)臀大肌、臀中肌等长收缩练习。(4)深呼吸运动，预防肺部并发症的发生。(5)上肢肌力练习，目的是恢复上肢肌力，使患者术后能较好地使用拐杖。
2.5.2 第二阶段
主要目的是恢复关节的活动度，进一步提高肌力。方法：(1)继续第1阶段功能锻炼。(2)仰卧位直腿抬高运动，抬高<30°。(3)仰卧位屈髋、屈膝运动。(4)侧卧位外展运动。(5)坐位伸髋、屈髋练习。(6)屈髋位旋转练习。
2.5.3 第三阶段
方法：(1)继续第2阶段功能锻炼。(2)坐位到站位点地训练。(3)立位髋关节伸展、屈髋练习。(4)骨盆左右摇摆练习。(5)立位旋转练习。
2.6 出院宣教
评估患者和家属是否已经掌握出院后的康复计划，详细介绍出院后注意事项,术后3个月内保持下肢外展中立位，不宜做髋关节内收、内旋及过度屈曲等动作,在日常生活中做到“六不”，即不坐矮的凳子或软沙发，不跷二郎腿，不侧身弯腰或过度向前弯腰，不盘腿，不下蹲，不向患侧侧卧，若侧卧时也应在两腿间夹一枕头，以免发生关节脱位[19]，一旦出现髋关节的任何情况及时到医院复查与医生联系[20]，坚持功能锻炼，定期随访，了解患者的康复情况，及时修订指导康复计划的落实。
3 讨论
髋部骨折好发于老年患者，处理起来比较棘手，多行人工髋关节置换术，然系统化、整体性、高质量的围术期护理与患者康复密切相关，是患者重新回归社会的重要保证，可缩短患者卧床时间、减少术后并发症及病死率。术前对患者的健康状况和手术耐受情况做出正确评估，通过精心细致的心理护理、术前康复指导及全面的术前准备工作，术后严密监测生命体征，做好疼痛护理、积极治疗预防术后并发症，早期进行功能锻炼及全面的出院宣教，可以降低手术风险及病死率，提高治疗效果，恢复正常的生活自理能力。但目前对患者术后的远期康复尚缺乏有效的系统观察及指导，有待进一步探讨。
【参考文献】
1 Inoue A,Asaumi K,Endo H.Assessment of Head Wear More Than Ten Years after Total Hip Arthroplasty:22-mm Zirconia vs.Metal Heads.Acta Med Okayama,2006,60(6):311-318.
2 张青莲.人工关节置换术病人围手术期护理.护理杂志，2002，17(8):639-640.
3 孙爱华.健康教育在人工髋关节置换护理中的应用.当代护士，2008，4：95-96.
4 陆凯，李庄.老年髋部骨折围手术期处理中几个问题的探讨.骨与关节损伤杂志，1996，11(1)：24.
5 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1999：176.
6 吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，2001：169-225.
7 许卫东，吴岳嵩.人工髋关节置换手术中猝死的原因及机制.中国矫形外科杂志，1999，15(6)：15.
8 刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨.实用护理杂志，1999，15(6)：15.
9 金丽霞，汤淑芳.全髋关节置换术病人早期并发症的预防及护理.护理与康复，2004，3(1)：27.
10 沈才伟.金属人工股骨头置换术.中华骨科杂志，1981，1(3)：148.
11 于丽荣，曹颖.冷敷用于人工全髋关节置换术后的临床观察.实用护理杂志，1999，12(2)：73.
12 胥少订.实用骨科学.北京：科学出版社，1999：1865-1871.
13 李晓华，周维江.人工关节置换术患者围手术期的护理.解放军护理杂志，2000，20(2)：50.
14 田守玉.全髋关节置换围手术期的护理.检验医学与临床，2005，2(3)：135.
15 胡三莲，许鑫.人工髋关节置换术后康复护理进展.护理研究，2007，7(21)：7971.
16 李晓华，周维江，吴海山，等.全髋关节置换术后脱位原因和处理.中国矫形外科杂志，2001，8(8)：771.
17 杜可利，方汉萍，陈海霞.31例人工髋关节置换病人的护理.护理杂志，2000，15(9)：532.
18 夏仁云，李光辉，刘存俐.骨折致肺动脉栓塞的观察与急救.护理杂志，2000，15(8)：478.
19 袁华,任文秀,曾纪洲.全髋关节置换术后预防假体脱位的护理进展.护理研究,2007,21(9B):2368-2369.
20 孙爱华.健康教育在人工髋关节置换护理中的应用.当代护士，2008，4：95-96;1024.