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【关键词】 脾血管瘤并脾亢;围术期护理
血管瘤属人体各部位的常见病、多发病，而脾血管瘤并脾功能亢进[1]则较为少见。本院自2008年—2010年3月共收治3例脾血管瘤伴脾功能亢进合并血小板减少的病人，经手术围期治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
例1，女，53岁，因上腹部闷胀14年，伴皮肤黏膜广泛性出血点并逐渐加重约半月，入院闭经前经期延长，无血便及血尿。体格检查：血压100/70mmHg，贫血貌，四肢可见散在点状淤血点，皮肤颜色略暗，鼻腔可见少许血痂，腹平坦，未见肠型及蠕动波，左侧腹壁肋缘下皮肤可见一约2.0cm×1.3cm大小皮肤青紫区，腹软，右肋缘下未触及肝脏，墨菲征(+)，于盆腔左侧可触及脾脏下极边缘，质中等，叩诊实音，右侧腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，无腹壁静脉怒张，肠鸣音活跃。辅助检查：全血细胞分析，血红蛋白76g/L，血小板72×109/L，肝功能正常，腹部彩超提示，肝脏大小正常，无占位性病变，脾区实质性占位性病变，骨髓细胞检查报告，增生性贫血，血小板减少;腹部CT增强提示：巨脾，脾脏多低密度改变。
例2，女，30岁，因胃部不适于2年前做超声检查提示为脾血管瘤。偶尔感左肋缘下不适，经中医及内科保守治疗效果不明显。患者皮肤无出血点及瘀斑，无发热及咳嗽，大便及排尿异常，要求手术入本院。体检：生命体征正常，腹部平软，腹部静脉无怒张，肝肋缘下未触及，脾肋缘下2cm，质中，腹部无压痛，肠鸣音活跃，双肾功能正常。辅助检查：全血细胞分析，血红蛋白87g/L，血小板83×109/L，肝肾功能正常，腹部彩超，肝脏大小正常，脾增大16cm×8cm大小，下极外侧缘可见一约4.5cm×4.0cm大小肿块，略突出表面，腹部CT提示：脾血管瘤伴脾脏增大。
例3，男，47岁，因左上腹部不适5年，伴牙龈出血，皮肤散在出血点，经当地超声检查为多发性脾血管瘤，保守治疗无效来本院。体检：生命体征正常，心音有力律齐，两肺呼吸音清晰，腹部平软，肝肋缘下未触及，脾左肋缘下可触及3cm，质中等，腹部无压痛，肠鸣音活跃。辅助检查：全血细胞分析，血红蛋白82g/L，血小板86×109/L，肝功能正常，腹部彩超提示，肝脏大小正常，脾脏增大约16cm×9cm大小，脾区散在性多发性占位性改变，腹部CT提示：多发性脾血管瘤伴脾脏增大。
2 护理
2.1 术前准备
术前3天血常规提示血红蛋白65g/L，血小板44×109/L，隔日输入血小板10U，共2次，悬浮红细胞2个U。
手术方法：在气管插管全麻下行脾切除术。为预防术中因血小板减少引起出血，入手术室即输入10U血小板，脾蒂断离后输入悬浮红细胞2U。
术后1周复查血小板在(100～130)×109/L之间。
2.2 术后护理要点
每日口腔护理3次，雾化吸入2次，不定时翻身、叩背，温水擦洗2次，保持皮肤干燥，每24h更换氧气管、腹腔引流袋、脾窝引流袋及尿袋，密切观察各引流管及引流液颜色性质、量，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的改变。
2.3 术后并发症的观察
(1)出血，每日监测血常规中血红蛋白及血小板计数，密切观察有无牙龈出血，鼻衄及皮肤有无新的出血点，必要时输悬浮红细胞、血小板等成分血;(2)凶险性感染，最为严重，因脾切除术后免疫功能下降，巨脾手术切口过大，每日换药1次，并严密观察体温、血象及切口有无红肿、分泌物和出血。(3)血栓的形成，脾切除后血小板升高，血液凝固性增强，易引起深部静脉血栓形成，导致静脉栓塞、肺栓塞、脑栓塞，每2～3h做下肢按摩挤压一次，防止下肢深静脉血栓形成。同时，术后嘱患者早日下床活动，严密观察患者有无肢体疲惫、呼吸困难、胸闷和偏瘫。(4)其他，严密观察胆道引流管是否引流出血性液体，有无腹痛、便血。
3 讨论
血管瘤是人体较为常见病，脾血管瘤同时伴有脾功能亢进(巨脾)并不十分多见[2]。本院经过3例脾血管瘤并巨脾伴有血小板减少的患者的治疗认为，在明确诊断后，术前术后护理尤为重要。我们体会由于血小板平均寿命为72h，所以术前3天根据血常规提示血红蛋白和血小板计数，隔日输入血小板，观察和掌握病人对血小板的敏感程度并尽量减少再出血。术后除常规护理外，我们重点观察以下三种可能出现的并发症[3]。
3.1 出血
每日根据医嘱及时送检，血红蛋白及血小板计数，观察牙龈、鼻腔有无出血，皮肤有无新增出血点或紫斑，术后切口有无活动性出血，同时准确记载各引流管的引流量。
3.2 感染
脾血管瘤并巨脾行脾切除术后，免疫功能低下，加之切口较大等诸多因素，本组其中1例同时伴有胆囊炎及胆囊多发性结石，因此增加了术后感染的机会。我们仔细对腹腔脾窝及胆囊引流管的观察和处理，准确记录引流量及引流液的颜色，并严密观察体温的变化及伤口有无红肿和异味分泌物。
3.3 血栓形成
巨脾切除术后，血小板可能会急剧上升，血液的黏稠度增加，从而血液凝固性增强，又由于患者术后卧床，因此容易出现深部静脉血栓形成，从而导致各种栓塞，如：门静脉栓塞、肺栓塞、脑栓塞。上述并发症通常发生在术后5～7天。如病人出现腹胀、剧烈腹痛、腹腔引流管有暗红色血液流出，或出现胸痛、呼吸急促、发绀、肢体活动障碍甚或昏迷，因此我们定时观察患者有无上述症状出现，同时严密观察瞳孔变化。如有任何一种症状出现，及时报告医师，争取早期得到及时处理。
4 小结
本组报告3例脾血管瘤并脾功能亢进伴血小板减少行脾切除术，经围手术期护理，通过观察均未出现较重并发症，病人恢复顺利，取得了满意效果。本组病例经过前瞻性的处理而未出现并发症。由于病例有限不能充分表明完全避免并发症的发生，尚有待进一步总结。
【参考文献】
1 卜子英.血管瘤和淋巴管瘤的非手术治疗.北京：人民军医出版社，2003：11.
2 姜洪池,乔海泉.脾脏外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，2007：2-241.
3 贝政平,何继永,杨骏.外科疾病诊断标准,第2版.北京：北京科学出版社，2007：2-82.