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【摘要】 目的 探讨护理程序在口腔“四手操作”护理中的应用。方法 运用护理程序对“四手操作”护理流程进行规范化、标准化管理。结果 应用了护理程序的“四手操作”流程，大大提高了护理质量、医护配合效率、缩短治疗时间和减轻了患者痛苦。结论 “四手操作”护理流程是现代化口腔护理操作和管理系统。
【关键词】 护理程序;四手操作
四手操作( Four Hand Operation) [1] 以其高效率、高质量的医护协调配合，在当代牙科服务中，被认为是一种现代化的操作和管理系统。它是指在口腔治疗的全过程中，医师、护士采取舒适的坐位，患者平卧在牙科综合治疗台上，医护双手同时为患者进行各种操作，平稳而迅速地传递所用器材、材料，从而提高工作效率及质量。有效地缩短了治疗时间，提高了治疗效率，避免了交叉感染，同时也大大地提高了治疗的成功率。
护理程序(nursing process)[2]是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。
护理程序一般可分为五个步骤，即评估、诊断、计划、实施和评价。他们之间相互联系、相互依赖、相互影响，是一个循环往复的过程。
运用护理程序对“四手操作”进行科学化、规范化和系统化的管理，形成一套标准化并可操作的护理流程。既提高了工作效率又满足了患者身心需要，减轻患者痛苦，同时还避免了交叉感染。
1 临床资料
本科从20世纪90年代起就开展“四手操作”护理，从简单配合到标准化的精确操作、从口口相传到以护理程序为理论根据，经历了漫长的不断改进和提高的过程[3～5]。从临床工作中收集资料，并不断总结和完善。
2 方法
2.1 四手操作常规传递和护理技术
2.1.1 瓷粉、腊刀等传递
传递手：左手;传器械方法：拇指与食指送器械，握器械远端，医生接近端。接器械方法：小指伸直，医生放器械于小指上，护士勾住接回器械。
2.1.2 扩锉针传递
将扩锉针从小号到大号依次插在棉球上，先插扩后插锉，左手拇指与食指夹持，置传递位，医生按需要依次取用。
2.1.3 根充糊剂传递
将糊剂在调拌纸上混匀，连着调拌纸和材料一起置于器械盘旁，医生直接从调拌纸上取用。
2.1.4 恒久传递
将调拌好的材料置于调拌刀上，传递给医生，医生从调拌刀上取用(医生所用器械为无菌未使用过，使用过器械则放调板纸上传递)。
2.1.5 棉球传递
持棉球远端，医生接近端，两把镊子互不接触。
2.1.6 纸尖传递
纸尖传递：从粗端撕开，夹持粗端头，医生接上端(原则为医护所持镊子不能相碰)，一根一根传递。另一种方法可直接将撕开的纸尖用左手握住放传递位，用镊子将纸尖抽出2/3，用一根抽一根，医生夹持粗端取用。
2.1.7 牙胶尖传递
将牙胶尖用镊子(夹持粗远端)一根一根取出传递，也可将小管内的牙胶尖拉出2/3，让医生直接从管上取用，牙胶尖管置左手食指与中指间，副尖和牙胶尖压针插在纱团上置左手拇指与食指间。
2.1.8 注射器传递
左手握在装好麻药注射器1/3端，针头方向朝向自己，将注射器手柄，放置医生手中，同时取下针帽，注射完毕接回注射器，套上针帽(先放置一旁，如需追加换针头，可再用)。
2.1.9 暂封膏传递
用棉签棒或探针(未使用端)，取暂封膏(根据洞型大小取量)，放置于口内窝洞上(放置手法以不妨碍医生操作为原则)，医生用湿棉球按压暂封膏。
2.1.10 吸唾护理
吸唾管放置位置以不妨碍医生操作，又不能放置在患者咽部为原则(防止发生咽部反射)。吸唾时不宜长时间放置在一个位置(易将患者黏膜吸伤)，做轻微状提拉吸唾管。
2.2 运用护理程序规范根管治疗
“四手操作”护理流程[6]
2.2.1 开髓失活治疗
2.2.1.1 评估
主动迎接患者，关切询问患者，必须在最短的交流中做出判断，迅速评估口腔患牙的状况、疼痛性质、全身状况、软组织有无肿胀、溃疡及口腔卫生状况，使患者从情感、心理上产生信任感和安全感，主动地配合治疗。
准备治疗盘、手套或治疗小单、镊子探针口镜器械包。器械盘内放纱团两个豌豆棉球3个。放口杯、吸唾管，为患者围围巾，准备高速手机、裂钻、球钻、注射器、必兰麻药、拔髓针、失活剂、暂封膏、吸唾管。
2.2.1.2 护理诊断、计划
从先前的评估中已经心中有数，上椅位后注意倾听医生与患者的交流。并作出正确的护理诊断和计划。目前患者最主要的问题是疼痛，再经询问，患者说有夜间疼痛加重，冷热水刺激痛、自发痛，考虑疼痛由牙髓炎引起，所以需解决患者疼痛问题，作出急性牙髓炎诊断，同时立刻准备启动开髓治疗护理程序，对患者实施有效的治疗。
2.2.1.3 实施护理操作
打麻药前询问患者有无过敏史。消毒麻药瓶口，上好麻药和针头，传递碘伏棉签，传递装好麻药的注射器，接回注射器，套上针帽(先放置一旁，如需追加换针头，可再用)。如用计算机控制无痛麻醉仪，消毒麻药瓶口用75%酒精，接好装置协助医生完成注射。
开髓、拔髓、探根管按要求传递器械，治疗中吸唾贯穿全过程，并随时注意患者反应，将对患者关怀始终放在首位。
用探针另一头(医生未用过)或用调拌刀取失活剂，传递给医生;准备菜子棉球一个(先将菜子棉球拉松)。将菜子棉球蘸丁香油传递给医生;取豌豆棉球将它打湿放在器械盘内;用棉签棒取暂封膏(根据洞型大小取量)，放置于口内窝洞上(放置手法以不妨碍医生操作为原则)，医生用湿棉球按压暂封膏封洞。
调合：将咬合纸(大小比牙体稍宽)放于器械盘内或传递给医生，上桃型钻。
治疗后：请患者下倚位，同时嘱患者稍等，一会交待注意事项和交费。收拾物品，分类放置用物。录入治疗单，并向患者讲解注意事项和预约下次时间。
2.2.1.4 评价
患者症状与体征方面：患者来时痛苦表情减轻，患牙侧从不能接触到可以咀嚼，有了很大改观。
知识方面、心理和情感方面：通过对患者精心治疗以及耐心地进行口腔健康指导、疾病认识指导，让患者从情感上对医护人员产生了信赖，从思想上知道口腔保健预防的重要性，帮助患者建立正确的口腔预防知识。
操作技能方面：是否治疗成功而护理配合也达到了预期目标，是否缩短了治疗时间，减轻了患者痛苦，也防止了交叉感染。
2.2.2 根管扩锉治疗
2.2.2.1 评估
主动迎接患者, 关切询问患者,迅速评估经过上次治疗，目前患牙的状况、疼痛性质、全身状况、软组织有无肿胀、溃疡及口腔卫生状况,经过上次健康教育口腔状况有无改善。
准备治疗盘、手套或治疗小单、镊子探针口镜器械包。器械盘内放纱团两个豌豆3个，放口杯、吸唾管，为患者围围巾，准备高速手机。
准备15#～35#：扩、H锉、K锉、拔髓针、冲洗空针、3%双氧水、0.1%洗必泰或者生理盐水(根据医生需要准备)、纸尖、豌豆棉球、甲酚醛或者樟脑酚(根据医生需要准备)、暂封膏。
2.2.2.2 护理诊断、计划
患者经过上次治疗疼痛已缓解或消失，口腔卫生状况是否也有一定改善，患者在情绪、认识和配合是否都较上次要好。因此根据今次治疗内容，首先要告诫患者在今天的治疗过程中，可能有轻微疼痛，如有不适请举左手，我们就会停下操作，但一定不能在操作过程中身体乱动，以免小器械误入食管。因此在治疗过程中护士应该密切观察患者反应，并做出相应的应对措施。
2.2.2.3 实施护理操作
将扩、锉针从小号到大号依次插在纱团上，夹持在左手拇指与食指之间，拔髓针传递给医生或者倒放在纱团上，冲洗空针(装3%双氧水3ml)夹持在小拇指与无名指之间放传递位。(1)吸唾(贯穿在治疗中):吸唾管放置位置以不妨碍医生操作，又不能放置在患者咽部为原则。吸唾时不宜长时间放置在一个位置(易将患者黏膜吸伤)，做轻微状提拉吸唾管。(2)纸尖传递：从粗端撕开，夹持粗端头，医生接上端(原则为医护所持镊子不能相碰)，一根一根传递。另一种方法可直接将撕开的纸尖用左手握住放传递位，用镊子将纸尖抽出2/3，用一根抽一根，医生夹持粗端取用。最后取纸尖1至3根(按根管数取用)剪短(用于封根管内)，传递给医生。
取菜子棉球1至2个(按洞型大小选择)，蘸甲酚醛、樟脑酚或其他药(按医生所需)，传递给医生。
准备一湿豌豆棉球，放于器械盘内。用棉签棒或用探针另一头(医生未用过)取适量(按洞型大小取量)暂封膏，放于洞口处，医生用湿豌豆棉球压暂封膏封洞。
治疗后：请患者下倚位，同时嘱患者稍等，一会交待注意事项和交费。收拾物品，分类放置用物。录入治疗单，并向患者讲解注意事项和预约下次时间。
2.2.2.4 评价
通过进一步治疗，患者在情绪、思想、认知上都对医护人员有了信赖，对口腔疾病是否也有了一定认识，配合度是否良好。
2.2.3 根管充填治疗
2.2.3.1 评估
主动迎接患者, 关切询问患者，迅速评估经过上次治疗，目前患牙的状况，是否有疼痛、封药是否保存完好，以及口腔卫生状况、患者情绪等。
准备治疗盘、手套或治疗小单、镊子探针口镜器械包。器械盘内放纱团两个豌豆棉球3个。
准备口杯、吸唾管、高速手机，为患者围围巾。
准备裂钻、30#锉、冲洗空针、3%双氧水、0.1%洗必泰或者生理盐水(根据医生需要准备)、纸尖、酒精灯、根充器、挖器、瓷粉、VITAPEX糊剂、AH根充糊剂、牙胶尖、牙胶尖压针、恒久粉液、树脂、树脂粘接剂、光固化灯、桃型钻、咬合纸。
2.2.3.2 护理诊断、计划
患者经过2次治疗疼痛是否消失，根管内是否还有分泌物等，医生在检查诊断中，护士密切观察和配合，做出针对性护理诊断和计划，确定治疗方案后，即刻进行有效配合。
2.2.3.3 实施护理操作
涡轮机上裂钻取封药，吸唾。将30#锉(根据医生需要准备)插在纱团上，用左手拇指与食指夹持，小拇指与无名指间放装有3%双氧水或其他药的冲洗针，置传递位传递给医生，同时吸唾。
纸尖传递：从粗端撕开，夹持粗端头，医生接上端(原则为医护所持镊子不能相碰)，一根一根传递。另一种方法可直接将撕开的纸尖用左手握住放传递位，用镊子将纸尖抽出2/3，用一根抽一根，医生夹持粗端取用。
将根充器、挖器、瓷粉置于器械盘中，点燃酒精灯;将VITAPEX糊剂尖消毒传递给医生，调拌AH糊剂连同调拌纸置器械盘边，便于医生取用;将牙胶尖用镊子取出一根一根传递，也可将小管内的牙胶尖拉出2/3，让医生直接从管上取出，牙胶尖管置左手食指于中指间，副尖和牙胶尖压针插在纱团上置左手拇指与食指间。
牙胶尖充填完后，放一纱团置左手拇指与食指间，用于医生烫牙胶后清除多余牙胶。准备75%酒精棉球传递，用于清洁消毒窝洞，调恒久垫底。
用酚棉球蘸树脂处理液、粘接剂传递给医生，传光固化打。用调拌刀取适量树脂一份一份传递。充填完后涡轮机换桃型钻，备咬合纸调合。
治疗后：请患者下倚位，同时嘱患者稍等，一会交待注意事项和交费。收拾物品，分类放置用物。录入治疗单，并向患者讲解注意事项。
2.2.3.4 评价
通过3次有效治疗，患者在情绪、思想、认知上已对医护人员产生了信赖，在解决他疾病的同时，加强了他对口腔疾病的认识，对口腔预防知识的了解程度达到了我们预期的目标。
3 结果
通过在工作中不断总结和经验的积累，运用护理程序，完善并制订了“四手操作”护理流程。不仅提高了护理质量、工作效率，缩短了治疗时间，使医护配合更加默契同时减轻了患者的痛苦。
4 讨论
护理程序的应用，规范了“四手操作”护理，使其更科学化、规范化、更便于操作，同时又避免了交叉感染，“四手操作”护理流程是现代化的口腔护理操作和管理系统。
【参考文献】
1 赵佛容.口腔护理学.上海：复旦大学出版社，2009：5.
2 殷磊.护理学基础.北京：人民卫生出版社2005：11.
3 卢爱工,李莉莉. 我国口腔护理学的回顾与展望.护士进修杂志,2004,19(6):501.
4 马晶晶,宋锦平.护理诊断应用现状与建议.护理研究,2007,21(3B):中旬版(总第208期):669-671.
5 吴橙香.护理诊断在我国的发展与应用状况及对策.护理学杂志(外科版),2006，21(6)：73-75.
6 陈秀萍.护理程序在口腔科分诊中的应用.中国误诊学杂志,2007，(2)：272-273.