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【摘要】 目的 探讨医生运用循证思维方式提高脑卒中患者自我效能和神经功能康复的效果，为促进患者的身心康复提供依据。方法 按抛硬币分组法，将68例脑卒中患者随机分为研究组36例和对照组32例，分别在治疗前、治疗后8周，采用一般自我效能感量表(GSES)、症状自评量表(SCL-90)、日常生活能力量表(ADL)和神经功能缺损程度评定量表(NFDS)进行康复效果评价。结果 治疗前，两组患者入院时GSES、SCL-90、ADL和NFD评分差异无显著性(P>0.05)，治疗后，研究组GSES 评分明显高于对照组，SCL-90、ADL和NFDS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 运用循证医学，将自我效能理论应用于脑卒中患者的康复治疗中，不仅能够充分调动患者自身潜能,增强患者自信心，提高心理健康水平，而且能够有助于提高患者日常生活能力和神经功能的恢复，对患者身心康复具有积极的促进作用。
【关键词】 脑卒中;自我效能;日常生活能力;神经功能;心理健康
长期以来，临床医生尤其大医院医生或专科医生在疾病的治疗方面只重视药物治疗，而忽略非药物治疗。伴随着慢性疾病的日益增多和成为危害人类健康的主要疾病，康复医学正逐渐受到重视，它在提高患者生活质量，减少痛苦和降低病残率方面有着不可低估的功绩。康复医学不是过去狭隘理解的仅仅是理疗，它包含了众多的内容和项目，随着其发展和研究的深入，已经涉及越来越多的病种和领域[1]。脑卒中是严重危害人类健康的躯体疾病之一，常伴有情感症状，常见焦虑和抑郁。研究证实[2]，卒后焦虑、抑郁状态会严重影响神经功能的康复和日常生活能力的恢复，对卒中预后产生严重的负面影响。因此，心理康复是脑卒中患者不可或缺的重要组成部分[3]。鉴此，为更好地促进患者身心康复，提高生存质量，笔者运用循证思维的方法，将自我效能理论应用到脑卒中患者心理康复中，旨在探讨增强患者自我效能感对促进患者日常生活能力的提高和改善神经功能的效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
均来源于2010年10月—2011年3月在本院内科收治的脑卒中患者，入组标准：(1)首次发生脑卒中，经临床颅脑CT/MRI证实均符合脑卒中，诊断符合中华医学会第四次全国脑血管病学术会议第三次修订的诊断标准[4];(2)存有一定程度的心理障碍，SCL-90总分≥160分;(3)所有患者躯体状况基本稳定后，病程在2周以上的恢复期患者，患者意识清晰，检查合作。(4)均存在偏侧肢体运动功能障碍。(5)知情同意。排除标准：昏迷、失语、严重的认知功能障碍及听力障碍，病情较重不能接受访谈者，严重的心、肝、肾功能障碍，既往有精神疾病史、调查前3个月内应用抗抑郁剂及抗精神病药者。经筛选，符合上述条件者68例。按抛硬币分组法随机分为研究组36例和对照组32例。其中，研究组男28例，女8例;年龄46～67岁，平均(54.3±9.1)岁;文化程度：大专以上8例，小学～高中(中专)23例，文盲5例;卒中类型：脑梗死26例，脑出血6例，腔隙梗死4例。对照组男26例，女6例;年龄48～70岁，平均(56.6±8.7)岁;文化程度：大专以上8例，小学～高中(中专)19例，文盲5例;卒中类型：脑梗死19例，脑出血8例，腔隙梗死5例。两组患者在年龄、性别、文化程度和卒中部位比较，差异无统计学意义(P均>0.05)。
1.2 方法
两组患者入院后均采用脑血管病药物治疗和常规护理，所有患者在躯体状况基本稳定1周，病程在2周以上入组，入组后，对照组给予一般(支持性)心理治疗[2]，即供给患者精神上的安慰或帮助。观察组给予为期8周的循证医学治疗，实施以提高患者自我效能为主要目标的心理治疗，具体措施如下。
1.2.1 评估患者找出治疗问题
脑卒中，心理问题，自我效能，神经功能，日常生活能力等。
1.2.2 根据治疗问题进行循证资料搜索
正确检索相关词：脑卒中，心理问题，神经功能，日常生活能力，自我效能，心理行为治疗，康复效果等。围绕上述问题应用计算机网络查询相关文献数据库，检索有关文献，根据提出的问题确定检索的关键词及到资料室查阅杂志和教科书，找出相关资料。(1)了解对脑卒中患者自我效能和心理健康状况研究进展;(2)将收集到的证据结合患者特点和临床实际，整理归纳出指导实践的方法：对查阅的所有相关文献进行评价，如研究质量、实用性等。通过评价获得最佳研究实证，根据影响患者自我效能因素、以往的治疗经验、结合患者个体需求，与患者共同制订可行的有效的治疗计划及措施。
1.2.3 制订出适合患者的最佳治疗方案
对资料的可靠性、实用性进行分析、评价，并将所获得的证据与临床经验、护理专业技能以及患者的实际需要、愿望相结合，找出可信度较高，可行性较强的那一部分证据。在总结以往治疗方法的基础之上，制订出适合个体患者的最佳治疗方案。将有效的、实用的，与患者意愿和实际情况符合的措施应用于临床治疗。
1.2.4 治疗措施
入组前两组患者均按原常规药物治疗与护理。1～2周达到药物治疗量，2周后患者病情进入恢复期。入组后对照组继续按原常规药物治疗和护理,研究组在原常规药物治疗的基础上进行为期8周的增强自我效能和心理健康的循证医学心理治疗。
1.2.4.1 健康信念模式教育
根据健康信念模式的原则和理论制订健康教育内容和方法。每周二、四下午3：15～4：00由健康教育护士对各病房患者集中进行健康信念模式教育。详细向患者讲解有关脑血管病的病因、临床表现、药物治疗，心理卫生基本知识。心理卫生基本知识的内容主要涉及心理、认知、情绪等有关心理调护方面的知识，其目的是改善认知状况，强化处理应激的能力，减少自责、悲观失望，保持恰当的期望值;引导患者把病情好转与健康教育的各种方法联系起来，使其领悟到接受健康教育后带来的好处，鼓励患者增强自信心，提高战胜困难和挫折的决心;鼓励患者将烦恼、苦衷向护士、亲朋好友倾诉，使郁闷的情绪得以发泄，以便及时获得护士的心理疏导和别人的同情与安慰。发放健康教育知识手册，人手一本。在健康信念模式的教育中，注重挖掘患者保健的潜力，向患者阐明每个个体都存在着进一步发掘健康潜力的能力，人的保健潜力是大有可挖的。让每一位患者相信自己身上存在着极大的康复潜力，看到自己“我还有功能和潜力”，从而充分加以利用、发扬，主观上作出重新调整，以适应新的生活。另外，组织患者观看一些较有影响性的类似电影、VCD、录像等,使患者能从这些成功的例子中得到启示和鼓励,使患者树立战胜疾病的信心,从而增强自我效能。
1.2.4.2 家庭疗法
依据家庭治疗的理论[6]，即要改变病态的现象或行为，不能单从治疗个人成员着手，而应以整个家庭系统为其对象，通过对家庭成员的心理治疗来消除患者不良心理问题，减少高情感表达。在家庭治疗的实施过程中，重视患者家属、亲友对患者心理的作用，用系统的观点分析，个人处于大小群体(系统)叠套的范围内。家庭就是其中的一个系统，成员之间在心身上相互影响着。其中，某个家庭成员患病，对他本身和其他成员来说均是应激源，鉴此，在家庭治疗过程中，着重强调医护人员要留意不能让家属把焦虑、抑郁、恐惧、担忧、紧张等情感随意表达出来。发现家属过分焦虑或对患者过分保护就应给以解释，以免不良情绪感染患者;发现家庭成员与患者之间由隔阂和冲突时，则应从有利于患者健康的角度，适当地做些工作。
1.2.4.3 音乐疗法
采用音乐电综合治疗[7]：(1)将音乐转换成与音乐信号完全同步的电流,以及音乐力度大小、音乐电流的波形、波幅及频率,随着音乐旋律起伏、节奏快慢等适合个体的旋律,通过耳机使病人接受。(2)音频范围在27～4000Hz之间的电流频率配合治疗。使患者接受音乐电流刺激时,每个脉冲电流都能成为新的刺激,不易于产生适应性。(3)治疗时运用具有低频率,又有中频率的多波形、多频率,不同力度的混合电流,同时作用于患者。(4)语言视觉信息治疗,准备良好的治疗环境,医护人员使用恰当的语言,引导患者处于放松状态,通过集中想象来改变大脑的注意力分散状态,并能够运用各种方法改变自己的情绪和行为,保持良好的配合治疗状态。
1.3 评定
(1)一般自我效能感量表[8]。采用由Schwarzer等人编制的一般自我效能感量表(GSES),该量表共有10个项目,被试者在1～4级上进行自我评定,修订后的中文量表具有良好的信度和效度。总分范围10～40分。高分者具有较高的自信心,解决问题的方式越多、能力越强;低分者缺乏自信、较自卑,解决问题能力较弱。根据得分指标(得分指标=量表实际得分/该量表的可能最高得分×100% ),将自我效能分为高、中、低3个水平,其中≥80%为高等水平, 60%～80%为中等水平,≤60%为低等水平。(2)症状自评量表( Symptom Checklist 90 ,SCL-90)[9]。该量表包括躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个因子共90个项目，分为0 ～4五级评分，该量表能较准确地评估病人自觉症状特点，从不同侧面反映了各职业对个体心理健康的影响。得分越高，心理健康水平越低。(3)日常生活能力量表(Activity of Daily Scale ,ADL)[10]：该量表主要评定日常生活能力，包括躯体生活自理量表和工具性日常生活能力量表，14项内容。评分分为4级，评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析，总分量低于16分为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。单项分1分为正常，2～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3，或总分≥22，为功能明显障碍。(4)神经功能缺损程度评分，采用第四次全国脑血管病学术会议通过的评分标准进行评定(neurologifal functional deficit scores，NFDS)[11]，该量表总分范围0～45分，1～15分为轻度缺损, 16～30分为中度缺损, 31～45分为重度缺损。
1.4 评定时间
治疗前和治疗后，由经过培训的神经内科医师采用SCL-90、GSES、ADL和NFDS对分别两组患者进行心理健康、自我效能、日常生活能力以及神经功能的评定，治疗。
1.5 统计学处理
所有数据输入计算机，应用SPSS 11.0软件，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后两组患者GSES和SCL-90 评分结果比较
见表1。表1结果显示，治疗前，两组GSES、SCL-90评分差异无统计学意义，P>0.05，治疗后，研究组GSES评分明显高于对照组，SCL-90评分明显低于对照组，差异有统计学意义，P<0.01。
2.2 治疗前后两组神经功能缺损程度和生活能力评分结果
见表2。表2结果显示，研究组经过8周的综合性心理治疗后,神经功能缺损评分和生活自理能力评分明显低于对照组，二者比较，差异有显著性意义(P<0.01)。表明患者自我效能提高的同时，患者的神经功能和生活能力也得到了进一步的恢复和提高。表1 治疗前后两组GSES和SCL-90评分结果比较表2 治疗前后两组NFDS和ADL评分结果比较
3 讨论
循证医学(evidence-based medicine,EBM)是20世纪90年代引入临床医学领域的新概念，这一思维方法和最新决策模式,不论在客观上还是主观上都较好地满足了人们对战胜疾病的渴望,从而促进了“生物-心理-社会”医学模式的发展。作为代表当前医学实践的主流方法学,循证医学对临床思维模式、临床实践产生了重要影响[12]。循证医学的相关研究启示，医生在神经疾病的治疗中，应积极进行医学实践，最好以研究证据为指导，选择有效的治疗方法。由于神经系统疾病特别是癫痫已成为危害人类健康的主要疾病之一，因此医生在神经疾病的治疗中，应积极进行医学实践，最好以研究证据为指导，选择有效的治疗方法，取得最佳的疗效，降低疾病的复发率和致残率，提高患者的生活质量[13]。在康复医疗工作中引入循证医学概念可以更好地获取科学、先进的康复医疗知识,对疾病康复及预防制定的以重新认识,对康复医疗决策产生重要影响[14]。恰当选用康复技术和方法并及时对缺血性中风患者治疗可提高临床疗效,使患者提早并高效恢复,争取早日回归社会,减轻患者自身及社会经济负担,从而提高我国卒中康复的整体治疗水平,充分发挥医疗卫生事业在社会中的积极作用,这充分发挥了循证医学在康复临床实践过程中的积极作用[16]。目前，自我效能感已成为预测病人健康行为、疾病应对能力、康复训练和生活质量的一个强预测指标[17]。自我效能(self-efficacy)是Bandura社会认知理论中的核心概念,它为行为改变提供了理论框架,自提出以来被广泛应用于个体学习以及健康促进等领域的研究。由于自我效能可以为解释、修正和预测患者行为提供系统的方向,因而适用于脑卒中康复[18]。临床研究表明，脑卒中患者的个性特征表现为精神病质和神经质双重倾向。精神病质倾向的人孤僻，对别人怀有敌意，常有焦虑、抑郁、情绪不稳定等心理问题。患者性格比较内向，他们更多地将注意力集中于自身的事件，会增强疾病对患者的消极影响，不利于患者身体健康的恢复。临床研究显示，SCL-90测评中，躯体化、抑郁、焦虑、偏执、精神病性这5项因子分较高，表明脑卒中患者存在严重的心理问题，如焦虑、抑郁、精力减退、疲乏、多疑、失眠多梦等[19]。目前，在神经内科的患者中，抑郁和焦虑情绪障碍尚未得到临床医师的足够重视。卒中后抑郁和焦虑状态会严重影响神经功能的康复和日常生活能力的恢复，康复时间延长[20]。因此，如何解决脑卒中患者的心理康复问题，消除患者负性情绪，提高康复自信心，树立积极的自我概念，关系到患者生活能力和神经功能的恢复问题，并进一步影响生存质量。笔者依据循证医学的理论原理，查找问题解决的最好证据，结合临床实际，恰当运用了健康信念模式教育、家庭治疗以及音乐电综合治疗等心理治疗技术，对临床治疗效果进行了验证。表1结果显示，治疗前，两组患者GSES和SCL-90评分两组比较差异无统计学意义，P>0.05，表明两组患者在GSES和SCL-90上具有一定的可比性。治疗后，两组比较，研究组GSES评分明显高于对照组，而SCL-90评分明显低于对照组，差异有统计学意义，P<0.01。结果说明，研究组在药物治疗的基础上，由于实施了一系列增强患者自我效能的心理行为治疗措施，在一定程度上使患者获得了较高的社会支持，帮助患者增强了战胜疾病的信心，从而使患者提高了自信心。表2结果显示， 治疗前，两组患者NFDS和ADL评分两组比较差异无统计学意义，P>0.05，表明两组患者神经功能缺损程度和日常生活能力相当。治疗后，两组比较，研究组NFDS和ADL评分明显低于对照组，差异有统计学意义，P<0.01。结果说明，研究组由于实施了增强自我效能的心理行为治疗措施，使患者在焦虑、抑郁情绪方面以及人际关系不良、敌对及恐怖等心理障碍方面得到改善，患者保持了良好的情绪状态和心理健康状态，促进了神经功能的恢复和生活能力的提高。总之，将循证医学运用到脑卒中患者临床治疗工作中，能够使医生在了解当前最新的专科治疗信息与进展的前提下，改变自己以往陈旧落后的治疗观念与治疗措施，使临床治疗水平得到提高，使患者得到最好的康复，最大限度地满足了患者住院需求。循证医学作为理想的医学实践，被应用于脑卒中患者，是将有限的医疗资源能最大限度地利用，在一定程度上必将能够更好地促进患者早日康复回归社会。
【参考文献】
1 董碧蓉，周焱.康复医学的循证治疗决策.中国临床康复，2003，7(4)：529-530.
2 周盛年，于会艳，刘黎青，等.脑卒中后抑郁. 临床神经病学杂志，2004，17(2):154-156.
3 孟家眉.卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经精神科杂志,1988,21(1):57-59.
4 全国第四次脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996, 29(6): 379-383.
5 沈渔邨.精神病学，第4版.北京：人民卫生出版社，2001：625.
6 何明翔.最新精神病防治技术操作规范与康复、服务实用全书. 北京：复旦大学出版社，2005：156-162.
7 霍丽莉，李 豫，赵 亮，等.音乐电治疗脑卒中后抑郁症的应用研究.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7)：33-35.
8 张作记.行为医学量表手册.北京:中华医学电子音像出版社,2005:186-187.
9 汪向东，王西林，马弘 . 心理卫生评定量表手册(增订版).北京：中国心理卫生杂志社，1999：31-37.
10 张明园. 精神评定量表手册.长沙： 湖南科学技术出版社, 2003：166.
11 杨青云，陈玉成.早期药物治疗对脑卒中后抑郁焦虑症状改善及神经功能康复的临床疗效.中国现代医学杂志，2010，20(6)：1743-1746.
12 张小澍，丁福康，潘书文，等.循证医学研究进展.人民军医，2005，48(4)：228-230.
13 黄敏，黄祖春.循证医学在癫痫药物治疗中的应用.药业，2006，15(6)：55-56.
14 柳惠玲,于明.循证医学在康复医学科学化中的应用.中国临床康复, 2004, 8(25): 5362-5363.
16 毕齐，郭旭.循证医学在缺血性卒中康复疗效评价中的作用.中医杂志，2010，51(增刊1)：4-6.
17 钱会娟,袁长蓉.慢性病自我效能感评估工具的研究进展.护理研究，2010，24(9上旬版)：2266-2268.
18 Robinson-SmithG, PizziE R.Maximizing stroke recovery using patient self-care self-efficacy.RehabilNurs, 2003, 28(2): 48-51.
19 毛莉.脑卒中患者心理特征与治疗依从性的相关性研究.中国民族民间医药，2010，14(2)：13-14.
20 王昕，贺燕，肖春玲，等.帕罗西汀并心理治疗治疗卒中后抑郁和焦虑共病者81例临床观察.中国心理卫生杂志，2005，19(8)：564-566.