重型颅脑损伤患者的急诊抢救与护理

【摘要】  目的 总结重型颅脑外伤患者急诊抢救护理经验。方法 对70例重型颅脑外伤患者就流程实施相应护理措施进行分析。结果 70例重型颅脑损伤患者中抢救成功61例，抢救成功率为87.14%。结论 重型颅脑外伤患者的抢救必须强化急诊护理管理意识，制定规范化的抢救程序和流程，快速、敏捷的应急能力与急救技术是提高抢救成功的关键。

【关键词】  脑损伤;急救;护理

　　颅脑损伤占全身创伤发生率第二位，但死残率则处于第一位[1]。现将本院急诊科2007年1月-2010年5月对70例重型颅脑损伤病人抢救与护理措施分析如下。

　　1 临床资料

　　本组70例中男48例，女22例;年龄10～73岁，平均34.6岁。其中交通事故伤46例，高空坠落伤8例，打击伤3例，其他13例。所有患者受伤后均有较长时间昏迷，GCS昏迷计分法：3～5分58例，6～8分12例。其中合并有胸部损伤7例，腹腔内脏破裂出血5例，骨盆四肢骨折13例。并有11例有失血性休克表现。

　　2 抢救措施及护理

　　2.1 患者送到急诊科后，无条件立即投入抢救

　　在通知医生抢救的同时，急诊护士立即进行伤情判断，首先判断伤员是否存在呼吸和心跳，明确为心跳呼吸停止后，立即进行心、肺复苏术。如心跳呼吸存在应测量血压，呼吸、脉搏，观察意识、瞳孔变化，检查受伤的部位、损伤的程度，对病情作出初步判断。根据情况给予吸氧、扩容抗休克，配合医生予以相应的急救处理。应建立两条有效静脉通路，重型颅脑损伤患者意识障碍多有躁动，可用静脉套管留置针选择上肢手背、手臂浅静脉或下肢大隐静脉(不要选择近关节处的静脉)，以便快速输入脱水剂降低颅内压。并给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4～6L/min[2]。如呼吸衰竭紧急实施气管内插管，使用呼吸机辅助呼吸，以防止心、脑、肝、肾等重要器官缺血、缺氧。

　　2.2 加强呼吸道护理

　　因重型颅脑损伤患者意识障碍，口腔内分泌物不能自行排出，血块、呕吐物会导致呼吸道堵塞，因此，保持呼吸道通畅，对抢救重型颅脑损伤患者至关重要。将患者头偏向一侧，及时清除口腔、吸道内的血块、呕吐物，有舌后坠放置口咽通气管，避免因呼吸道阻塞引起窒息。吸痰时，吸引负压不宜过大，时间不宜过长，吸痰操作应准确迅速，严格无菌操作，吸痰管要插至所需深度，动作轻柔，勿损伤气管黏膜，因吸痰可引起呛咳反射增高颅内压，为防止患者颅内压增高，有研究显示重型颅脑损伤患者每次吸痰时间不超过10s[3]。颅底骨折、鼻有血液漏出者吸痰时严禁从鼻腔吸引，以免加重病情或引起颅内感染。

　　2.3 密切观察病情

　　重型颅脑损伤患者都有意识障碍，意识障碍程度观察尤为重要。可以根据GCS评分判定，如GCS评分逐步下降，常提示颅内血肿增加，及时通知医生作相应处理。瞳孔变化能反映颅脑损伤原发性及继发性损伤情况。应注意观察瞳孔是否等大等圆、对光反射灵敏度。如有一侧瞳孔进行性散大、对光反射迟钝或消失，表示同侧有血肿存在;两侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反射迟钝或出现眼球分离，表示有脑干损伤;一侧瞳孔忽大忽小、对光反射迟钝，提示脑疝先兆;双侧瞳孔散大、对光反射消失，揭示脑疝已经形成，病情危重，接近死亡。急诊室护士必须时刻观察瞳孔变化，捕捉病情动态信息，为抢救赢得时间。生命体征的观察：患者出现进行性血压升高、脉搏变慢有力、呼吸变慢而深呈鼾声，提示脑受压、颅内压升高，应立即处理。如出现血压下降、脉弱而速、呼吸浅而慢，多为脑干损伤或失血性休克。出现这些危急情况，应立即报告医生及时处理。

　　2.4 加强基础护理

　　需做X线、CT检查时带急救护送盘及氧气并由医护人员陪同，颅内血肿、开放性颅底骨折、脑疝等手术指征的患者，在抢救的同时作好有关皮试，交叉配血、剃头、置尿管等手术前准备，与相关科室联系后直接护送至手术室手术。尽量避免搬动患者，躁动者适当约束四肢、头部有开放性伤口者予以包扎、止血。抬高床头15°～30°以利头部静脉血回流，减轻脑水肿。

　　3 讨论

　　重型颅脑损伤的致死、致残率为全身各部位损伤之首。早期正确的救治和精心护理能提高颅脑损伤患者的生存率，降低伤残率 。因此，急诊科护士应该对重型颅脑损伤病人的高致残率和病死率有足够的认识，并全面地掌握其早期诊断方法和抢救措施。

　　早期诊断方法包括全面和重点地了解病人的伤情;特别是对心跳呼吸骤停的迅速判断。正确判断意识、生命体征和伤口情况，以及心脏隐蔽性的复合伤如合并有胸腹部等重要脏器的损伤，并系统地进行开放气道，有效地止血措施和心肺脑复苏术，这对重型颅脑损伤特别是伴有其他部位的重要器官损伤的早期明确诊断是十分重要的。护士在抢救过程中严格按照医嘱用药，并观察用药后疗效，为医生治疗提供有效依据，为提高抢救成功率创造有利的条件。针对重型颅脑损伤病人，其抢救措施应迅速恢复或(和)维持正常的呼吸、循环功能，同时加强监护和护理措施包括清除气道异物，防止舌根后坠，畅通气道，改善通气维持自主呼吸，建立两条静脉通道，加强扩容措施，积极纠正休克，以保证重要脏器的血液灌注，防止进一步损害。根据颅脑损伤特点，护士应特别注意观察神经系统方面的改变，进行神经功能监测，根据病情每15～30min 1次，如出现双侧瞳孔不等大等脑疝表现，应立即报告医生加强降颅压措施，如有机会尽快进行头颅CT检查，明确诊断后送专科病房 进行减颅压手术治疗。对合并有其他重要器官损伤特别是合并有腹部内脏器官损伤大出血的病人，应迅速会诊，在快速纠正休克的同时尽快地送入手术室进行手术治疗。 本组伤员中，因能在早期的抢救黄金时间内，有效地进行降颅内压、纠正休克、尽早转专科进行开颅和开胸、腹部探查术等抢救，并加强了护理措施，阻止伤情的进一步加重，从而大大降低了病死率，提高了抢救成功率。

【参考文献】
  　　1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:365.

　　2 贾建芬.重型颅脑损伤患者急诊护理体会现代医药卫生,2007，23(15)：2331-2332.

　　3 张帆，管玉梅，张庆.护理研究,2004，18(12):2106-2107.