急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的围手术期护理体会

【摘要】  目的 探讨急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤围手术期的护理措施及并发症的预防与处理。方法 回顾性分析2010年2月-2011年4月本院脊柱外科收治、随访6个月以上、平均年龄49.7岁的25例急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的围手术期护理资料，对其围手术期护理措施及并发症的预防与处理进行总结汇报。结果 1例患者术后血氧饱和度降低，出现呼吸衰竭，经气管切开呼吸机辅助呼吸及相应处理后，痊愈出院。1例患者术后发生细菌性肺部感染考虑系创伤后免疫力低下、术后输注地塞米松等综合因素所致，予相应抗生素治疗后治愈。2例行颈前路手术患者术后出现呛咳，考虑喉上神经牵拉伤，1周后自行恢复。所有患者平均随访8.6个月(6～12个月)。术后随访有84.0%(21/ 25)的患者神经功能改善了至少1个等级。结论 急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤病情复杂，手术风险高，科学的围手术期护理是手术顺利进行和提高治疗效果的保障，应注意术后并发症的预防和处理。

【关键词】  颈椎;颈髓损伤;围手术期的护理

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤( cervical spinal cord Injury without fracture and dislocation, CSC IWFD)是一种特殊类型的颈脊髓损伤,指不伴有颈椎骨折脱位，无影像学异常的颈脊髓损伤[1]。临床一旦发生，不仅可出现截瘫、呼吸功能障碍，甚至可能死亡，科学的围手术期护理是手术顺利进行及患者得到良好恢复的重要保障。本院骨科2010年2月-2011年4月共收治此类患者31例，其中25例行手术治疗，经过精心的治疗与护理得到了满意的治疗效果，现将护理体会总结报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组共25例，男17例，女8例;年龄32～56岁，平均49.7岁。伤后2～24h入院。伤情分析：车祸伤12例，高处坠落8例，重物砸伤3例，摔倒跌伤2例。脊髓损伤评级：该组所有患者均有神经损伤症状，按照Frankel脊髓损伤评定[2]：A级5例，B级9例，C级7例，D级4例。

　　1.2 手术方法

　　9例行前路椎间盘摘除椎间植骨融合术，余16例行颈椎后路单开门椎管扩大成形术。手术时间：伤后24h内进行者3例，72h内进行者5例，7天内进行者9例，2周内进行者5例，2周后进行者3例。

　　1.3 结果

　　本组患者术后平均随访8.6个月(6～12个月)。有84.0%(21/ 25)的患者术后神经功能改善了至少1个等级。按Frankel 脊髓损伤分级：A 级3例改善至B级，B级7例改善至C和D级，C级7例改善至D和E级，D级4例改善至E级。

　　2 术前护理

　　2.1 心理护理

　　由于突然遭受意外，患者毫无心理准备，颈髓损伤伴有截瘫甚至危及生命，患者和家属产生紧张、焦虑、恐惧的心理。医护人员应与患者和家属积极友善的沟通，做好入院宣教。介绍该病的性质、手术方法、手术的安全性及风险、术前术后注意事项、同类手术成功病例等。与病人和家属建立良好的护患关系，减轻患者与家属的恐惧心理，树立战胜疾病的信心，增强对医护人员的信任，积极配合，以最佳状态接受手术。

　　2.2 药物治疗护理

　　类固醇激素可以抑制脂质过氧化、抗炎作用、抑制脂质水解、改善损伤后的脊髓血流、防止脊髓细胞凋亡，通过影响多种继发性损伤的发生机制阻止脊髓继发性损伤的发生，是目前临床治疗急性创伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤疗效明确的药物[3]。本组25例患者，均在伤后24h内入院，所以均按照美国国家急性脊髓损伤研究会(NASCIS)1990年的标准进行冲击疗法：伤后8h内给予大剂量甲基强的松龙(MP)冲击，首次以30mg/kg体重加入生理盐水15min内静脉输入，间隔45min以5.4mg/(kg·h)静脉维持23h。值得注意的是，在冲击治疗时应持续心电监护，监测生命体征、脉氧、心电图等变化。短时间输入大剂量的甲基强的松龙易引起心律失常及心脏停搏，所以要备好除颤器。遵医嘱补充水电解质并预防性地给予抗酸剂、H2受体拮抗剂，如奥美拉唑、雷尼替丁等，防止消化性溃疡引起的消化道大出血。

　　2.3 呼吸功能锻炼

　　入院后嘱其患者戒烟，以免引起咽喉不适和咳嗽，使伤口延期愈合及术后引起肺部并发症等[4]。指导患者术前，(1)每日进行有效咳嗽排痰及深呼吸运动，以利于痰液排除，增加肺活量。训练方法是：嘱患者第2次吸气末屏住呼吸数秒钟，然后用力咳嗽。(2)吹气球训练：鼓励患者一次将气体吹到尽可能大，放松5～10s，然后重复以上动作，每次10～15min，每日3～5次。

　　2.4 气管推移训练

　　颈椎前路手术术前3～5天要对患者进行气管推移训练，向患者及其家属解释推移气管训练的目的和要求，使其理解和配合。推移训练时取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，护士用2～4指在皮外插入切口侧内脏鞘与动脉鞘间隙处，持续向非手术侧推移气管，尽量把气管及食管推移过正中线，开始用力要缓和，逐渐增加频率和力度，牵拉的时间每次坚持10～20min, 直至能耐受20～40min 且不发生呛咳。注意用力勿过猛，避免造成咽喉水肿及颈部皮肤破损[5]。

　　3 术后护理

　　3.1 生命体征的监护

　　术后必须给予心电监测，监测呼吸、脉搏、血压及SpO2情况的变化。及时巡视患者，增加工作主动性，及时发现问题及时解决。因为颈髓损伤可导致膈肌麻痹，术后喉头水肿、切口内血肿形成等原因，均可造成呼吸困难，所以需密切观察患者口唇和甲床颜色、呼吸频率及血氧饱和度等变化情况。床边备好气管切开包及负压装置。本组1例男性中老年患者术后第2天血氧饱和度持续下降，呼吸和神志发生改变，出现呼吸衰竭，及时汇报值班医师后予以气管切开呼吸机辅助呼吸及相应处理，病情好转。

　　3.2 体位的护理

　　要保持颈椎稳定，应予以平卧头部两侧用沙袋固定，枕后置棉垫圈或用颈托固定呈中立位。防止颈部过伸或左右转动以免损伤颈髓。术后8h可定时行轴位翻身，每2h翻1次，翻身时保持颈、肩、背纵轴一致，防止颈部旋转。

　　3.3 切口和引流的护理

　　观察切口敷料渗血情况，引流液的量、色以及性质。负压引流管妥善固定，防止折叠、受压或脱出，确保引流通畅。正常情况下，术后24h内切口引流液量应少于100ml。若引流量过多、色鲜红、切口敷料渗出多或周围局部隆起、颈部增粗, 且患者自觉呼吸困难, 提示有活动性出血，应及时通知医生，开放伤口清除血肿、止血并配合抢救。若发现引流液较清澈或淡红色液体，需高度怀疑脑脊液漏，此时要立即夹管去枕平卧，并通知当班医生及时处理。

　　3.4 脊髓神经功能评估

　　术后要评估脊髓神经功能，并与术前进行比较，可评价手术疗效与预后。神经系统的检查包括感觉、肌力及反射等方面。如肌力与术前比较或术后肌力下降，应立即报告医生，找到原因做及时的处理。

　　3.5 并发症的观察与护理

　　(1)中枢高热护理。颈髓损伤患者由于体温调节中枢障碍和植物神经功能紊乱，常出现高热，使用物理方法降温效果良好，如乙醇或温水擦浴，冰袋等;同时调节室温勿过高，在夏季采取通风和降温措施，并遵医嘱补充水电解质等。(2)呼吸道的护理，因手术刺激造成呼吸肌麻痹，血液循环相对减弱，痰液引流不畅，易出现肺部感染，呼吸困难。因此每日行雾化吸入2～3次，减少呼吸道炎症的发生，减轻呼吸道水肿，稀释痰液有利于咳出。本组1例患者术后发生细菌性肺部感染考虑系创伤后免疫力低下、术后输注地塞米松等综合因素所致，予相应抗生素治疗后治愈。(3) 泌尿系护理 鼓励患者多饮水，每日饮水量达3000ml左右，每日清洗会阴部两次，并用碘伏消毒尿道口，更换引流袋1次。每隔3～4h定时夹放尿管，训练膀胱功能的恢复。(4)预防压疮的护理 持续卧气垫床每2h按摩1次枕部及骶尾部。可轴式翻身的患者，每2h时行翻身扣背。

　　4 出院指导

　　4.1 定期复查

　　术后每1～2个月门诊定期复查，了解病情恢复情况。

　　4.2 功能锻炼

　　颈椎植骨融合的时间在术后3～6个月，骨块融合前，避免颈部剧烈活动，可缓慢、轻微屈伸、转动颈部，以患者不觉颈部疼痛和劳累为度。植骨块融合后，循序渐进地进行颈部功能锻炼。

　　4.3 自我保护

　　术后颈围护颈3个月，防止颈部过度活动。保持正确的姿势，注意劳逸结合，不要伏案时间过长，每隔1h做1次颈部保健操。睡眠时枕头高低适宜，颈肩要注意保暖。避免颈部再次受伤。

　　5 小结

　　无骨折脱位型颈脊髓损伤属特殊类型的颈脊髓损伤，临床并不多见，Carreon等[6]报道该病在所有颈髓损伤中所占比例仅为4%。本组25例病例即为此类型损伤。该类型损伤好发于中老年患者，合并内科疾病的几率大，1例患者术后血氧饱和度降低，出现呼吸衰竭，经气管切开呼吸机辅助呼吸及相应处理后，痊愈出院。1例患者术后发生细菌性肺部感染考虑系创伤后免疫力低下、术后输注地塞米松等综合因素所致，予相应抗生素治疗后治愈。2例行颈前路手术患者术后出现呛咳，考虑喉上神经牵拉伤，1周后自行恢复。所有患者平均随访8.6个月(6～12个月)。术后随访有84.0%(21/ 25)的患者神经功能改善了至少1个等级。围手术期应密切监测患者全身情况，术前加强心理护理，进行个体化的健康宣教，维持颈椎的稳定，术后定期翻身拍背、吸痰及合理运用抗生素，避免肺部及泌尿系统感染或者二重感染等并发症的发生。总之，科学、合理的围手术期护理会使此类损伤具有较好的预后。

【参考文献】
  　　1 Bosch PP, Vogt MT, Ward WT. Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality( SCIWORA):the absence of occult instability and lack of ind ication for bracing. Spine, 2002, 27(24):2788- 2800.

　　2 Di MA，Madigan MP.Pediatric spinal cord injury.Neurosurg Quart，2004，14(4):184-197.

　　3 Casha S，Yu WR，Fehlings MG,et al. Oligodendroglial apotosis occurs along degenerating axons and is associated with FAS and p75 expression following spinal cord injury. Neurosci，2001，103(1) :203-208.

　　4 郭春燕, 陈书勤. 颈前路减压术围手术期的呼吸指导与护理148例. 实用护理杂志, 2003, 19(2) : 23.

　　5 刘建华，李丽, 张延.气管推移训练对颈椎前路手术的影响.解放军护理杂志, 2001, 18(6)：23-24.

　　6 Carreon L Y, Glassman SD，Campbell MJ . Pediatric spinal fractures :A review of 137 hospital admissions. Spinal Dis Tech，2004，17(6)：477-482.