食管癌患者的围手术期护理

【关键词】  食管癌;围术期;护理

　　食管癌是一种常见的消化道癌肿，我国是世界上食管癌高发地区之一，男多于女，发病年龄多在40岁以上，常以胸中段食管癌较多见。病理多为鳞癌。早期常无明显症状，一旦发现应及早手术。我科2008年7月-2009年6月收治食管癌患者30例，均在气管内麻醉下行食管癌根治术，术中顺利，术后恢复良好。现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例其中男22例，女8例;年龄45～73岁。上段食管癌3例，下段8例，中段19例。本组有8例表现在吞咽粗硬食物时有不同程度的不适感觉，如哽噎感，胸骨后烧灼样，3例出现进食后饱胀，嗳气，反酸。19例患者出现进行性吞咽困难症状。

　　1.2 方法

　　30例患者均在气管内麻醉下行食管癌根治术(以胃代食管与残留食管吻合及食道周围淋巴结清扫)。

　　1.3 结果

　　30例患者食管癌根治术治疗，术后出现心律失常2例，吻合口瘘1例，乳糜胸1例。经对症处理，积极治疗，均治愈出院，其他无并发症。定期随访，1月化疗1次/6天，共6个疗程。

　　2 护理[1～3]

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理

　　患者病后焦虑、恐惧心理和对进食困难、日渐减轻的体重焦虑不安。求生的欲望十分强烈，迫切希望能早日手术，恢复进食。(1)加强与病人及家属的沟通，了解病人心理状态。根据病人的具体情况实施心理疏导，讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法。手术大致过程，配合与注意事项。(2)必要时使用镇静类药物，以保证病人充分休息。(3)争取亲属在心理上、经济上的积极支持和配合，解除病人后顾之忧。

　　2.1.2 改善全身情况

　　大多数病人有不同程度吞咽困难而出现摄入不足，营养不良，水电解质失衡，使机体对手术的耐受力下降。故术前应保证病人营养的摄入。

　　2.1.3 术前呼吸道准备

　　对吸烟者，劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳痰和腹式呼吸，以利减少术后呼吸道分泌物，有利排痰。增加肺部通气量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张。

　　2.1.4 保持口腔卫生

　　口腔内细菌可随食物进入食道影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。

　　2.1.5 胃肠道准备

　　食管癌出现梗阻和炎症者。术前1周遵医嘱给予分次口服抗菌药物溶液可起到局部抗感染作用，术前3天改流质饮食，术前1天禁食。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 体位

　　术毕妥善搬运病人至麻醉床上，固定好各种引流管，尤其是胸引管。患者生命体征平稳无呕吐现象。术后2h给床头摇高20°～30°，这样有利于病人的呼吸，改善缺氧症状;使腹部肌肉松弛，减轻疼痛。

　　2.2.2 加强心电图、血氧饱和度及生命体征监测

　　由于食管癌根治术范围大，而且患者年龄大多数60岁以上，机体的各种应激能力很差，易发生心律失常、低氧血症。因此术后严密ECG和SpO2监测。采用监护仪进行48h监测并严密记录在护理记录单上。本组2例并发心律失常，患者表现胸闷、心慌。心电图示HR150～160次/min，室早。急查血电解质、血气分析。给予西地兰0.2mg+5%GS 20ml(20min推完)强心治疗，减慢输液速度，经相应的处置后症状改善。由于手术大加上麻醉引起的不良反应，术后患者大多伴有血压升高，因此加强血压观察。轻度升高者可给予心痛定含服，对血压较高者给予硝酸甘油维持至正常停。

　　2.2.3 预防术后低氧血症发生

　　食管癌术后病人易发生呼吸困难和缺氧，甚至呼吸衰竭。主要与以下因素有关：(1)老年病人常有慢性支气管炎、肺气肿、肺功能低下。(2)开胸手术破坏了胸廓的完整性、肺的通气作用严重受损。(3)术中对肺较长时间的挤压牵拉所造成的损伤。(4)术后迷走神经功能亢进，引起气管、支气管黏膜腺体分泌增多。因此术后护理要做到：密切观察呼吸状态、频率和节律。听诊双肺呼吸音是否清晰、有无缺氧;SpO2监测：SpO2的变化为术后早期发现并纠正低氧血症提供了明确可靠的依据;给予吸氧，氧流量为4～6L/min;术后24h内1～2h鼓励病人深呼吸、咳嗽、咳痰、吹气球，促使肺膨胀。并给半卧位;保持胸腔引流管的通畅，定时挤压引流管。

　　2.2.4 预防吻合口瘘的发生

　　吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，死亡率高达50%，因此术后护理尤为重要:(1)注意口腔卫生，早晚口腔护理。(2)保持有效的胃肠减压，术后3～4天内持续胃肠减压，妥善固定胃管防止脱出，避免胃扩张，增加吻合口张力。胃管脱出后应密切观察病情，不应盲目插入，以防造成吻合口瘘。(3)术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成吻合口瘘，停止胃肠减压后可进食，先试饮少量水，术后5～6天可给全量清流质，避免进食生、冷、硬食物。

　　3 结论

　　近年来，食管癌的发病率越来越高，食管癌的根治手术范围大(手术切开肋肌、肋间肌、切开膈肌)同时心脏、肺脏受到挤压和术后置入各种导管(如胃管、营养管、胸引管、尿管)。这些增加病人的痛苦。因此，如何提高病人术后舒适度，其围手术期护理很重要。这要求护理工作者不断学习，在工作实践中不断摸索!

【参考文献】
  　　1 曹伟新，李乐之.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2004：414-423.

　　2 王秀军，冯月亮，王丽娟.肺切除术后早期低氧血症的多因素分析及护理.中国实用护理杂志，2009，9(25)：63-65.

　　3 黎介寿，吴孟超.胸外科手术学.北京：人民军医出版社，2004：401-405.