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【摘要】 目的 探讨肝移植术后出现精神异常患者使用镇静药的观察及护理。 方法 对12例肝移植术后出现精神异常患者选用Richard镇静、激越评分系统(SAS)对患者的精神状态进行评价。SAS评分在5级以上者诊断为精神异常，遵医嘱使用镇静药物，观察其效果，并采取护理措施预防并发症和意外的发生。结果 12例肝移植术后出现精神异常患者，遵医嘱使用镇静药物精神异常好转，并采取相应的护理措施预防并发症和意外的发生。结论 对肝移植术后出现精神异常的患者使用镇静药物时进行效果观察，采取各项护理措施可避免各种意外和并发症的发生。
【关键词】 肝移植;精神异常;镇静药物;观察及护理
据文献报道，肝移植术后患者精神系统并发症的发生率约占8%～47%[1]，以术后2周最为常见70%[2]，患者主要表现为睡眠障碍、躁狂、焦虑、妄想、幻觉及认知障碍。由于肝移植患者身上管道较多，病情尚不稳定。患者出现精神异常时会造成各种意外，如出血、拔管、自伤、坠床等意外事故的发生，而同时因患者的不配合影响治疗和护理也增加了各种并发症的发生。对肝移植术后出现精神异常的患者，医生均会根据病情给予镇静药物。因此，在使用镇静药物时的病情观察和护理措施，是促进肝移植患者恢复的重要手段。本科2008年1月-2010年8月行原位经典肝移植术共25例，其中12例患者出现精神异常，分别使用安定及冬眠合剂。现将观察和护理体会总结如下。
1 临床资料
2008年1月-2010年8月本科行原位经典肝移植术共25例，其中12例患者出现精神异常。8例SAS评分在5级以上，男7例，女1例，出现精神异常的时间为术后第3～10天。12例患者既往均无精神病史及长期使用镇静药物史。
2 观察指标
2.1 按照修订的SAS(sedation-agitation scale)客观评估镇静水平SAS分级
7级：危险激惹(拔气管插管、拔输液管道、攀床栏、打医护人员、扭曲身体);6级：中度激惹(语言交流不能使其安静需使用物理束缚);5级：轻度激惹(焦虑、试图坐起语言交流能使其安静);4级：安静合作(安静、清醒、有指令性动作);3级：镇静(不清醒、语言或轻摇刺激可唤醒、有简单的有指令性动作);2级：中度镇静(物理刺激可唤醒、不能交流或简单的有指令性动作，有自主动作);1级：深镇静(不能唤醒、强刺激后有轻微反应或没有反应，不能交流或指令性动作);7级是未镇静状态，1级是麻醉状态。满意的镇静水平是3～4级。
2.2 镇静时间及效果
12例精神异常患者，4例患者SAS评分在5级的患者日间护士进行语言沟通和心理疏导，使患者减轻焦虑。晚间遵医嘱给予安定肌注，保证其有效休息。8例患者SAS评分在5级以上都有睡眠障碍现象;其中焦虑6例;幻觉6例;忧郁1例;被害妄想2例;躁狂2例。均行头颅CT检查排除颅内器质性病变。其中4例患者不配合治疗护理，经使用微量泵静脉输入复方冬眠灵(氯丙嗪+异丙嗪)及口服维思通等药物，治疗2～4天精神症状消失，其他患者经医务人员的劝导才能保证治疗和监护的顺利进行，精神异常持续时间在2～7天。8例患者意识均恢复，肝功能正常后出院。现将护理体会汇报如下。
3 护理措施
3.1 病情观察
术前护士应掌握肝移植患者的病情，肝移植术后进入监护室后护士应了解术中情况、手术时间的长短。除按肝移植常规监测和护理外，还应密切观察患者的精神状态、性格表现、面部表情等 。耐心听取患者主诉，一旦出现精神异常即给予关注，首先排除神经系统并发症。并及时查看患者各项检查结果(肝功能、fk506的药物浓度及血电解质)，从而判断精神异常的原因。如肝功能正常、fk506 药物浓度升高、胆红素及转氨酶进行性升高，可能因为药物引起的神经系统并发症;如肝功能异常，巩膜、皮肤黄疸加重，患者意识进行性加重，可疑是肝昏迷;血电解质紊乱也可导致患者精神异常。因此，应结合病情早期判断精神异常的原因。
3.2 心理护理
患者术后入住重症监护病房(ICU)，因无家人陪护，手术伤口疼痛，医疗设备的报警声，医护人员各种检查、治疗及操作，干扰了病人的生活节奏，使其神经系统调节失衡，出现忧郁、焦虑、谵妄等一系列精神症状[3]。因此患者一旦神志转清，护士即为患者进行积极相应的心理疏导，详细讲解入住监护室的目的，保护性隔离的重要性，多与患者沟通，消除患者孤独感和恐惧感，仔细观察患者的情绪变化，及时发现心理问题，并根据原因针对性的心理护理，给患者以精神上的安慰，使其稳定情绪[4]。病情平稳后，适当地安排家属探视，让其与家属进行沟通，感受家人的关心和支持，并可以分散患者过度紧张、焦虑的情绪，增加患者的安全感，病情允许时尽量结束监护病房隔离治疗。
3.3 安全防范设施的使用
患者出现精神症状后，尽量进行心理护理，减轻患者的焦虑。对躁动不安的患者尽量不使用约束性治疗，以免激惹症状进一步加重。妥善固定各管道，并派专人看护，加用床栏等。躁狂患者可适当使用约束带，但注意对局部皮肤和组织进行保护，可先用棉垫包裹，再进行约束。同时使用手套、丝袜套住患者手指，以免因躁动将各管道拔出。使用约束带时应定时检查局部皮肤情况，班班进行交接。
3.4 镇静药物的应用及观察
对躁狂患者遵医嘱使用微量泵静脉输入复方冬眠灵(氯丙嗪+异丙嗪)时应根据患者病情及个体差异随时调节药物输注速度，以达到理想的镇静水平。患者躁动不安减轻，说话含糊或缓慢，面部表情明显放松，眼睑下垂，呼吸幅度及呼吸频率有所下降，说明已达到满意的镇静水平[5]。应用镇静药物时注意室内保持安静，光线不可太亮，以免造成患者兴奋，影响镇静药物的效果。治疗护理操作尽量集中进行，动作轻柔，减少对患者的刺激。并密切观察呼吸、血压及血氧饱和度的变化。特别是血压的变化，因氯丙嗪可阻断α-肾上腺受体、直接舒张血管平滑肌、抑制心脏及血管运动中区，使血管下降甚至发生体位性低血压[6]。
4 护理体会
肝移植术后早期精神异常发病的机制目前仍不清楚，普遍认为是综合因素起作用的结果[7]，常见的原因可能为:(1)对肝移植及术后并发症的过度恐惧、焦虑及高昂医药费用的担忧;(2)ICU特殊环境;(3)术前疾病状态;(4)免疫抑制剂普乐可复的神经毒作用;(5)皮质激素;(6)代谢与内环境紊乱;(7)血流动力学的影响[1]。因此，肝移植术前护士应该详细了解患者的病情，术后患者回监护室后应与手术医生进行沟通，了解术中情况、手术时间的长短。密切观察病情，一旦出现精神异常，及时与医生汇报，并查找原因，做好患者的心理护理。在使用约束性治疗时，注意保护患者。对躁狂患者使用镇静药物时应掌握用药方法并观察效果和不良反应。
【参考文献】
1 Gledhill J，Burrounghs A，Rolles K，et al.Psychiatric and social outrcome followlivertransplantation for alcoholic liver disease.a controlled study.J PsychosomaticRes，1999，46：359-368.
2 徐建如，韩旭东，李刚，等. 肝移植术后早期并发症回顾性分析.齐齐哈尔医学报，2008，29(5):543-545.
3 周英，廖苑，何晓顺，等.肝移植受者忧郁状态及其影响因素研究.护理研究，2010，24(11):2930-2931.
4 林雪琴.肝移植术后患者重症监护期间精神状态异常原因分析及护理. 实用临床医学，2006，7(8):154.
5 吴丽燕，邓洁英.复方冬眠灵治疗重型颅脑外伤躁动的护理. 当代护士(学术版) ， 2010，(6):53.
6 秦文潮，甘代全.国家基本药物临床应用手册.北京:医科大学出版社，2000:148.
7 郑树森.肝移植.北京：人民卫生出版社，2001:377-384.