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【摘要】 目的 探讨剖宫产术中患者麻醉期间的护理方法，完善促进母婴健康的产科护理模式。方法 选取2007-2009年本院收治的血压、脉搏、呼吸、体温均正常的需行剖宫产术的产妇400例，按完全随机法分两组，对照组(n=200)接受常规护理，观察组(n=200)在对照组的护理基础上，根据剖宫产术麻醉手术的特点，有针对性地运用麻醉护理配合。两组患者入手术室后进行体征监护及相关项目的观察及记录，进行对比研究，旨在反应观察组产妇的护理效果。结果 观察组产妇的手术时间缩短[(24±6)min vs (18±3)min]，术中出血、疼痛、新生儿窒息等明显低于对照组，患者满意度于对照组(99% vs 85%)(P<0.05)。结论 对剖宫产产妇术中实施麻醉护理可增进产妇舒适度和满意度，减少副作用的发生，保证手术的顺利进行。
【关键词】 剖宫产;腰硬联合麻醉;护理;围手术
Objective To discuss the nursing methods of cesarean section patients during anesthesia， and improve obstetric care for maternal and child health model.Methods Selected 2007-2009 the patients of our hospital with normal blood pressure， pulse， respiration， body temperature， who were operated cesarean section to be randomly divided into two groups， control group(n=200) recieved routine care， the observation group(n=200) based in the routine care， according to characteristics of cesarean section anesthesia， in a targeted manner with the use of anesthesia care. Two groups of patients into the operating room were given signs monitoring and observation and record-related projects， compare studies， to reflect the effect of the observation group of nursing mothers.Results The operation time course[(24±6)min vs (18±3)min]，bleeding volume， pain scores， neonate asphyxia in observe group are obviously lower than those in control group. Satisfaction of patients in observe groups is significantly higher(99% vs 85%)(P<0.05).Conclusion Anesthesia nursing using cesarean section can improve maternal comfort and satisfaction， and reduce side effects and ensure the safety.
[Key words] cesarean section; combined spinal and epidural anesthesia; nursing; perioperational
随着围产医学的发展，剖宫产适应证的放宽，剖宫产率正在逐年上升[1]。手术时间虽短， 但对其效果要求越来越高。因腰硬联合麻醉(combined spinal and epidural anesthesia，CSEA) 具有起效快，作用完善可靠，可控性强，用量相对较小，并可术后镇痛等优点[2]，所以广泛应用于剖宫产手术中。因其易引起仰卧位低血压综合征(supine hypotensive syndrome，SHS)等的发生，并且目前，我国麻醉护理工作主要侧重于麻醉的配合[3，4]、物品及药品的管理[3～5]、麻醉复苏期间的护理等[3，4]，所以麻醉期间要求麻醉护士应与麻醉医师密切配合，以缩短手术时间，作好护理工作，提高麻醉质量，使手术顺利完成，减少并发症的发生。本科对2007-2009年在剖宫产术中实施麻醉护理配合的200例产妇与实施常规护理的200例产妇进行对比分析，探讨麻醉护理配合在剖宫产术中的运用效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料与麻醉方式
1.1.1 一般资料与分组方法
研究征得本院伦理委员会批准及患者家属知情同意并签署知情同意书。完全随机选择2009年4-12月的剖宫产产妇200例作为观察组(本院从2009年起剖宫产术围术期间实施麻醉护理)，平均27.9岁。将2008年同期按完全随机方法选择剖宫产产妇200例作为对照组，平均27.4岁。两组产妇均行择期剖宫产，无产科合并症和内科疾病。其年龄、胎次、孕周比较，差异均无显著性。
1.1.2 麻醉方式
两组产妇均常规术前准备，进入手术室后于上肢建立静脉通道，测量血压、心率、动脉血氧饱和度;取下肢及头颈屈曲式右侧卧位，行CSEA硬膜外腔保留置管。
1.2 方法
1.2.1 护理方法
对照组按手术常规护理，观察组运用麻醉护理配合，麻醉护理方法如下。
1.2.1.1 心理护理
有研究表明，恐惧会导致患者依从性较差，麻醉诱导用药增多，恢复期或住院期延长等[6]。产妇入手术室均存在焦虑、紧张情绪，导致心率增快、血压升高;由于患者的紧张可使患者麻醉配合不协调，如体位的变化等，致使延长操作时间。良好的心理护理能解除产妇对手术及麻醉的紧张状态，可使生命体征平稳，与麻醉师配合协调，及时调节好麻醉平面，缩短麻醉时间，减少并发症。术前对产妇进行访视，并向产妇介绍手术医师、麻醉医师、手术护士的情况，使其增强对医护人员的信任感，更好配合手术[7]。在麻醉期间，麻醉护士始终陪伴产妇，讲明麻醉与术中的配合，如术中牵拉脏器官和取出胎儿时会有不适及牵拉痛，嘱产妇深呼吸，可减轻不适和疼痛，还可以使用非语言交流方式给予产妇心理支持，如紧握其手，抚摸其头部和面颊分散其注意力。
1.2.1.2 配合麻醉医师摆好麻醉体位
麻醉穿刺时，患者一般取右侧屈曲侧卧位，双手抱膝，头尽量向胸部弯曲，使腰背部尽量向后突出，肩背部与手术台垂直，护士应站在患者对面，扶住患者的头颈部及双腿，并轻声安慰患者告诉其不要紧张，不要随意扭动[8]，取得患者的配合，并消除其恐惧心理，时刻观察检测仪上的生命体征的变化，观察面色及血压的变化，以便及时处理。
1.2.1.3 预防SHS
产妇SHS是剖宫产麻醉中最常见的严重并发症之一，其发生主要与体位、麻醉因素及各种原因的低血容量有关。CSEA后交感神经抑制，血压下降，血流动力学改变，使回心血量下降;同时由于CSEA良好的肌松效果使腹部肌肉张力顿时消失，及妊娠子宫增加对下腔静脉的压迫[9]，使回心血量进一步下降，因此较易发生SHS[10]。为预防SHS的发生，护士须在术前30min内建立静脉通道，快速补液500～1000ml液体，维持有效循环血量。麻醉成功后做好穿刺部位的固定，采用右侧臀部抬高或摇手术床使体位稍向左侧倾斜，减轻子宫对下腔静脉的压迫。病情严重时用手向左侧推子宫，也可让产妇做深呼吸，由于腹压的变化，改变下腔静脉的受压;开放上肢静脉能快速扩容，当体位改变后减轻了巨大子宫对腹后壁大血管的压迫，也使回心血量增加，从而使症状解除。以上措施仍不满意时可用麻黄碱5mg静脉推注。
1.2.1.4 导尿护理干预
导尿术是许多手术患者术前准备的重要内容之一。由于术前患者精神高度紧张，在心理应激下可导致神经系统痛觉过敏，插管时会出现尿道痉挛，尿道口疼痛。有时患者也不配合，这样不仅增加了操作的难度，同时也加重了对尿道黏膜的损伤。鉴此，实施了导尿时机的护理干预。实施CSEA的产妇，待麻醉平面固定后，麻醉平面以下的区域处于麻醉状态，具有镇痛完善，肌肉松弛及神经反射迟钝的特点。此时行导尿术，患者尿道括约肌松弛，尿道阻力减小，尿道插入顺利，不仅能减轻不适的刺激，还能减轻尿道黏膜损伤程度[11]。
1.2.2 监测指标
观察术中出血量、手术时间(从切开皮肤到缝完皮肤)、疼痛(采用visual analogue scale，VAS方法评分)、SHS的发生率、根据皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动，反射5项体征进行新生儿Apgar评分，并做术后满意度问卷调查。
1.2.3 评价方法
比较观察组和对照组的各项监测指标。
1.2.4 统计学处理
采用SPSS 11.3软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，技术资料采用检验χ2检验，P<0.05认为差异有显著性。
2 结果
两组各项观察指标比较见表1、表2。表1 两组各项观察指标比较表2 VAS疼痛评分比较
3 讨论
虽然大多数剖宫产都是择期手术，但还是具有不同程度的焦虑、恐惧心理，而焦虑、恐惧既可降低胎盘血流量，影响胎儿供氧，又可降低产妇的痛阈[12]，使产妇身心痛苦，不利于手术配合，延长了手术时间，增加了手术并发症的发生。而且患者本身在麻醉状态下，血压会有所下降，仰卧时间过长，也会影响血压，血压的下降不仅对产妇不利，而且影响胎盘血流量，造成胎儿窘迫。通过对剖宫产术中这些常见状况发生的分析认识，对剖宫产产妇在术中应用麻醉护理配合，有利于产妇消除不良心理影响，获得安全感和舒适感，提高痛阈，减轻疼痛，产妇能主动配合手术，保证手术顺利进行及胎儿取出顺利，从而缩短了手术时间，减少了出血，降低了SHS和新生儿窒息的发生率，提高了麻醉与手术的质量。因此，在剖宫产术中实施麻醉护理，对保证手术安全、降低各种并发症的发生具有十分重要的积极意义，同时也使以患者为中心的服务更加有的放矢，从而丰富了整体护理的内涵，提高了麻醉护理的服务质量。
【参考文献】
1 蔡文玉.剖宫产术的心理护理.中国保健(医学导刊)，2005，13(24)：99-100.
2 杜俊章，潘耀东.腰硬联合麻醉下剖宫产与单纯硬麻外麻醉的比较.国外医学·麻醉学与复苏分册，2000，21(6)：378-379.
3 郑观荣.护理学专科方向建设发展的思考.中国现代药物应用，2008，2(6)：125-126.
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9 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2005.
10 陈文兵，曹淑华，黄秋穗，等.脊椎与硬膜外联合阻滞下剖宫产术患者并发急性胎盘早剥的原因分析.中华麻醉学杂志，2008，28(7)：587-589.
11 李东青.剖宫产患者导尿时机的研究.中国妇幼保健，2007，22(5)：583-584.
12 临床产科学编委会.临床产科学，第2版.北京：北京科学技术出版社，1998.