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【关键词】 肾嗜铭细胞瘤;护理
肾嗜铬细胞瘤是指在肾上腺髓质嗜铬性组织内的一种能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤，手术切除瘤体是目前唯一的治疗手段式[1]。发生于肾上腺外的嗜铬细胞瘤约占10%[2], 但也有文献报道占15%～20%[3]。多数肾上腺外嗜铬细胞瘤位于腹内, 最多见腹膜后主动脉旁, 其次在肾门处、肾上极或下极、肝门处、肝与下腔静脉之间、胰头、髂窝近髂血管处、卵巢内、膀胱内、肛门后等, 偶见后纵柱旁、颈部、心脏、前列腺旁和颅内[4]。临床主要症状为阵发性或恶性高血压, 基础代谢率高, 部分病例酷似甲状腺病。而术后胰漏发生后不但不易愈合，还会继发周围组织腐蚀、出血、腹腔感染、水电解质失衡及蛋白大量丢失[5]。本科成功护理1例腹膜后巨大嗜铬细胞瘤术中胰腺损伤的老年男性患者，现将护理体会汇报如下。
1 病历摘要
患者，男,70岁。于2010年5月20日因“发现左腹膜后占位半年”入院。半年间患者突发数次恶性高血压，血压最高280/160mmHg，期间未经特殊处理。外院CT检查：左腹膜后巨大包块。既往慢阻肺、痛风、结核病史数十年。体检:腹部深触诊：左上腹部可触及包块，质地硬，表面较光滑，无触痛。完善各项检查并给以扩容、扩管准备后于2010年6月8日在全麻下行左侧腹膜后肿瘤切除术，手术中见肿瘤分两叶，较大一叶约10cm×1cm大小。上方与胰尾粘连紧密，肿瘤下方与左肾动、静脉紧密粘连，肾动、静脉受压明显，肾静脉明显增粗。肿瘤内侧紧贴腹主动脉。术中先分离出肾脏上极推向下侧，于肿瘤上侧分离与胰尾粘连带，再于肿瘤下方分离与肾动静脉的粘连，见肾动、静脉分别发出数支肿瘤滋养血管，予以离断结扎，分离时注意肿瘤内侧腹主动脉，予以Ligarsure分次离断与腹主动脉的粘连 带。术中患者血压波动大(315/120~80/40mmHg之间波动)，术中发现胰尾损伤置双套管引流管。术后病理检查诊断：(左侧肾上腺)嗜铬细胞瘤。术后呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予生理盐水100ml加氢化考地松100mg静脉输入连续6天，后改为口服强的松。抗感染使用头孢哌酮舒巴坦纳3g 2次/d、奥硝唑100ml 2次/d，并给以小剂量多巴胺，适当升压，提高组织灌注，改善肾脏血流。抑制胰腺分泌使用(善宁0.1mg皮下注射3次/d，乌司他丁10万U静脉输入3次/d), 双套管引流管使用生理盐水800~1000ml/d持续腹腔冲洗，负压吸引，右锁骨下静脉留置针用于早期测量中心静脉压和维持输液。于6月13日拔除气管插管，逐渐脱机，6月14日停止腹腔冲洗，6月21日后无引流液，于6月26日完全拔除腹腔引流管，于7月2日康复出院。
2 术后护理
2.1 病情观察
患者术中血压波动较大并疑有胰漏，术后早期患者呈昏迷状，生命体征尚不平稳。因此应密切观察生命体征及病情的变化，术后给予呼吸机辅助呼吸，根据血气结果和患者病情，随时调整各项参数。脱机后短时间内给予高流量吸氧5L/min，后调至2L/min，并鼓励患者有效咳嗽协助其翻身，预防肺部感染。早期定时测量中心静脉压，准确记录每小时尿量，根据结果计算输液速度，控制液体24h均衡输入。严密观察体温及腹部情况，术后早期注意患者表情，来判断有无腹痛情况。患者清醒后耐心听取主诉，及时判断和预防各种并发症的发生。
2.2 术后心理护理
患者术后处入昏迷状态，住入重症监护病房，虽然患者无意识，但作为医护人员也应该尊重患者的人格，同情其疾苦，关心其生活，经常对患者进行耳边呼唤名字，听音乐等刺激，可促进其意识状态的恢复[6]。同时应做好其家属的思想工作，向家属交代住监护病房拒绝探视的目的及重要性，并取得家属的信任，以取得合作。患者清醒后多与其沟通交流，鼓励患者，使其恢复战胜疾病的信心。
2.3 各管道的护理
术后各引流管做好醒目的标识，保持管道的固定通畅。疑胰漏发生后，行双套管引流管时应绝对保持引流管的通畅。遵医嘱每日用生理盐水1000~2000ml进行灌洗，灌洗过程要根据引流量及引流物的粘稠程度进行负压调整，一般为10~20kPa以顺利吸出引流物为宜[7]，并密切观察引流液的颜色及引流量。结合临床相关检查，为医生提供诊断依据，同时遵医嘱定时检查腹腔引流液和血液淀粉酶。
2.4 药物的使用及观察
肾嗜铬细胞瘤手术时最大的风险在于肿瘤切除过程中的高血压危象和肿瘤切除后的低血压性休克，因此手术后的护理工作将预防血流动力学改变放在首位[8]。术后除锁骨下静脉留置针外，另置两条静脉通路，一条用来使用升压药，另一条用来使用降压药。并密切观察血压的变化。遵医嘱按时输入抗生素及抑制胰腺分泌的药物，并观察其效果及不良反应。
2.5 营养支持
患者术后早期以完全肠外营养为主，给予白蛋白、多种氨基酸等高营养输注。因此，锁骨下静脉留置导管应保持固定、通畅。输入药物和营养液时注意进行正确的冲管和封管。随时观察穿刺点，更换敷贴时注意无菌操作。待病情稳定后及时补充营养，开始进食少量米汤或藕粉，患者无不适后，再逐渐增加营养量，但应限制脂肪食物。
3 护理体会
此例腹膜后巨大嗜铬细胞瘤患者，术前基础疾病较多、年龄较大、手术时间长，术中血压波动大，同时怀疑胰腺损伤。因此，术后可能出现各种并发症，需要护士严格、准确地执行医嘱，同时密切地观察病情结合各种检查相关资料。及时与医生沟通，做好患者及家属的心理护理工作。
【参考文献】
1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学 .济南：山东科学技术出版社,2004:2132-2136.
2 吴阶平, 裘法祖. 黄家驷外科学, 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 1992:1934-1936.
3 Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, et al. Recen tadvances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of pheochromocytoma. Ann Intern Med, 2001,134(4):315-329.
4 Lupinski RW, Shankar S, Agasthian T, et al. Primarycardiac paraganglioma. Ann Thorac Surg, 2004, 78 (3):43-44.
5 赵洁,李银侠.胰十二指肠切除术后出血原因分析及护理.护理学杂志(外科版),2009,(24):30-31.
6 苗传玉.膀胱嗜铬细胞瘤合并二次脑出血1例临床护理.齐鲁护理杂志,2009,15(1):22.
7 黄静.嗜铬细胞瘤病人的围手术期护理.家庭护士,2008，6(IC)：254-255.
8 齐莹.重症急性胰腺炎术后置当腔管和双套管引流的疗效观察及护理.护理研究(下旬版).2008，22(3)：789.