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纵隔巨大肿瘤临床表现多样，来源很难确定，且解剖关系复杂，术前诊断及手术操作都极具挑战性，围手术期的处理与一般纵隔肿瘤截然不同。近年来，随着围手术期诊断和治疗水平的提高，死亡率明显下降。2002年2月—2010年1月，本院收治经手术及病理证实的直径15~20cm以上的纵隔巨大肿瘤43例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组43例，男31例，女12例，年龄17~71岁，平均47岁。临床表现：37例患者有轻重不同的自觉症状，以胸闷、胸痛、咳嗽、活动后气促、乏力、肺部感染等为常见;气管向健侧移位34例，患侧胸部饱满、隆起14例，患侧呼吸音消失13例，颈静脉怒张8例，肝大、双下肢水肿1例，呼吸困难8例。另6例无任何症状，健康体检时发现。病程6个月~3年;胸部X线和CT检查证实纵隔内占位性病变。 肿瘤病变位于左侧胸腔19例，右侧胸腔23例，双侧胸腔1例。43例患者的纵隔肿瘤几乎均占据整个纵隔区域，并大于一侧胸腔的50%，其中9例几乎占满一侧胸腔。临床诊断：胸腺瘤15例、神经纤维瘤14例、畸胎瘤9例、恶性神经鞘瘤3例、精原细胞瘤2例。
1.2 手术方法
本组有8例患者术前健侧卧位耐受试验，测试动脉血氧饱和度低于90%，这种情况下采用清醒双腔气管插管，静脉复合麻醉，选用平卧位胸骨正中加侧切口，余35例患者健侧卧位大于10min，而且饱和度在90%以上者，均选择健侧卧位标准后外切口。术中快速剖胸解除瘤体压迫，有7例行分块切除肿瘤，其余患者均完整切除肿瘤;其中切除部分心包10例，部分肺组织楔形切除9例，有2例同时切除一个肺叶组织。术中损伤右无名静脉3例，术中予以及时修补。逐渐复张受压的肺组织，延迟拔管时间，警惕和预防复张性肺水肿的发生。术后病理检查结果显示：胸腺瘤15例，神经纤维瘤14例，畸胎瘤9例，恶性神经鞘瘤3例，精原细胞瘤2例。术后辅助放疗及化疗。
1.3 结果
本组43例纵隔巨大肿瘤患者手术均顺利，无手术死亡病例。有6例术后出现复张性肺水肿，对症治疗后好转，其中有1例因发生难以纠治的复张性肺水肿，抢救无效死亡。6例术后并发心功能不全、呼吸功能衰竭， 经强心、 利尿等治疗，呼吸机辅助10~16天后恢复正常。随访1~8年，有1例恶性神经鞘瘤术后1年死于双肺及肝肾广泛转移，5例失访，余37例随访均健康，肿瘤未再复发。
2 并发症护理
2.1 复张性肺水肿
纵隔巨大肿瘤会直接压迫患侧肺组织或同时因纵隔移位而对健侧肺组织产生不利影响。 由于患侧肺长期受压，导致肺组织缺氧，毛细血管壁因缺血而受损，在肿瘤切除肺复张后，呈现肺血管再灌注损伤，同时有毛细血管通透性增加的因素，使体液极易渗出到肺组织间隙，引起急性肺水肿，如抢救不及时，极易引起死亡[1]。复张性肺水肿常发生于术后4~72h。本组6例患者发生复张性肺水肿，1例因抢救无效死亡，其余5例经过合理综合治疗及有效护理而逐渐康复。护理要点：(1)密切观察患者术后早期(术后4~72h)的病情变化，若患者突然呼吸急促、烦躁、脉搏增快或咳出粉红色泡沫痰要首先想到急性肺水肿的可能性，立即通知医生并配合抢救。(2)保持呼吸道通畅，正确及时清理呼吸道分泌物，给予有效的氧疗和正压通气，必要时，及时给予气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸，保持SaO2持续在95%以上。(3)遵医嘱及时准确使用强心、利尿、扩血管药物，酌情使用激素药物。纠正低蛋白血症和低血容量，提高血浆胶体渗透压。(4)及早进行痰细菌培养和药物敏感检查，防治潜在的肺部炎症。
2.2 重症肌无力危象
15%~25%的胸腺瘤患者合并重症肌无力危象，而重症肌无力危象患者30%~50%有胸腺瘤[2]。重症肌无力危象主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重低氧，重者引起急性呼吸衰竭[3]。本组并发重症肌无力危象8例，因肌无力危象引起呼吸衰竭3例。护理要点：(1)手术结束后均带气管插管回ICU继续辅助机械通气，慎用镇静、镇痛药物，适当延长气管插管时间，以利于有效清除气道内分泌物。(2)按医嘱正确使用抗胆碱酯酶类药物，慎用肾上腺皮质激素类药物，带气管插管时可经胃管给予吡啶斯的明60mg口服，6~8h 1次，对心率慢、分泌物多者适当使用阿托品。(3)保证呼吸道通畅，及时有效地吸痰，严格执行无菌操作原则。有7例患者痰液黏稠，自主咳痰无力，听诊肺部有明显痰鸣音，X线摄片示肺炎、肺不张，SaO2低于90%，行纤维支气管镜吸痰，清除大量脓性痰液，同时给予痰细菌培养加药敏试验，根据药敏选用合理抗生素，病情均得到明显缓解，为自主呼吸恢复奠定了良好基础。(4)对机械辅助通气超过3~5天者可考虑及早气管切开，防止喉头水肿，同时也便于呼吸道吸痰。(5)做好患者的心理护理和基础护理，增强早日康复的信心，尽早肠内营养，补充必要的营养要素，同时适时补充血浆和人血白蛋白。经上述处理，8例患者于2~9天顺利恢复自主呼吸。
2.3 出血
纵隔巨大肿瘤病变复杂，肿瘤巨大，手术切除难度较大，解剖创面广泛，易出现渗血、再出血，甚至休克。本组胸腔大出血1例，失血量达4600 ml，予以补液、输血、扩容、升压等抢救后生命体征得以稳定。护理要点：(1)术后严密观察患者的生命体征，尤其注意心率、血压的变化，必要时行有创血压动态监测，记录出入量，纠正低血容量，维持血压在90/60mmHg以上，中心静脉压10~12cmH2O。(2)保持胸腔闭式引流管的有效引流，密切观察并详细记录引流液的色、量、质，如胸腔闭式引流量>100ml/h，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医生处理。
2.4 心功能不全
纵隔巨大肿瘤会长期压迫心脏大血管，切除肿瘤后，由于心脏突然解除外在压迫以及神经内分泌系统(常见于胸腺瘤)的功能失衡，极易诱发心脏停搏或心功能衰竭[1]。本组6例术后并发心功能不全、呼吸功能衰竭， 经强心、 利尿等治疗，呼吸机辅助10~16天后恢复正常。护理要点：(1)纠正低氧血症。术后给氧、有效咳嗽排痰、保持胸腔引流管通畅以及必要时使用呼吸机辅助呼吸都是行之有效的措施。(2)注意控制输液速度和纠正电解质紊乱。(3)疼痛时体位调整、胸带松紧的基础护理。
2.5 上腔静脉综合征
本组3例患者因肿瘤压迫引起上腔静脉综合征，术后均消除或缓解。护理要点：(1)体位。麻醉清醒后取半卧位，抬高床头30°~45°，这样有利于上腔静脉回流，防止血栓形成，也使膈肌下降，增加肺通气量。(2)观察尿量和头颈、双上肢水肿情况。控制补液总量及输液速度，适当使用白蛋白和利尿剂。宜采用下肢静脉穿刺输液为主，以免加重上腔静脉回流障碍。(3)监测中心静脉压和动脉压，根据中心静脉压调整输液、输血的速度。
3 小结
纵隔巨大肿瘤手术难度大，术后并发症较重。本组患者术后均入住ICU，进行持续动态心电监护，密切监测患者生命体征、SaO2变化，及时掌握常见病情变化的规律并采取有效护理措施，达到及早预防和治疗各种并发症，提高了手术成功率。另外，合理有效的心理干预也会摒除患者的焦虑、抑郁等不良心态，积极配合临床各种治疗和护理措施，促进了患者的康复进程。
【参考文献】
1 许林，沈振亚.巨大纵隔肿瘤的外科治疗.实用临床医药杂志，2007,11(2):53-54.
2 石安林，马皖，宋江屏.胸腺瘤合并重症肌无力的围手术期治疗.淮海医药,2002，20(5):401-402.
3 赵秋月.重症胸腺瘤患者的围手术期护理.中华护理杂志，2003,38(7):513-514.