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【关键词】 慢性肺心病;护理
慢性肺心病(简称肺心病)病情复杂，病程长，并发症多，护理困难，为了提高疗效，降低病死率，精心的观察护理有重要意义。现将慢性肺心病急性发作期的诱因、预防及护理探讨如下。
1 临床资料
1999年10月—2009年10月本科共收治慢性肺心病发作期病人190例，其中多发脏器功能衰竭者98例，占51.6%，年龄30~39岁2例(2.04%)，50~59岁10例(10.2%)，60~69岁51例(52.04%)，70岁以上35例(35.7%)，98例中死亡25例，占25.5%。死亡者中脑受累最高，其次为肾，脑受累预后极差，病死率与受累脏器数成正比，另外，本组合并多脏器功能衰竭与发病次数成正比，病程长、年龄高、就诊不及时者病死率增加，98例多脏器功能衰竭者中均有缺O2和CO2潴留，痰培养均为阳性，细菌大多是绿脓杆菌，提示与肺部感染有密切关系。94例有电解质紊乱，96例有酸碱失稳、失衡。
2 护理体会
2.1 预防感染加重再次感染
2.1.1 预防上呼吸道感染
上呼吸道感染是引起肺心病急性发作的重要诱因，应注意环境清洁，严格控制与呼吸道传染病患者接触，防止交叉感染，加强病区管理，减少陪护及探视人员。
2.1.2 加强病区清洁消毒
定时开窗通风，紫外线消毒1~2次/d，加强吸氧装置的消毒，使用一次性吸氧管，并每周更换，湿化瓶每周消毒1次，湿化瓶内放冷开水每日更换2次，使用后的湿化瓶消毒晾干备用。
2.1.3 气管插管
气管切开患者置单人房间，每日紫外线消毒2次，吸痰时严格无菌操作，对于使用呼吸机患者，每周对螺纹管、接头及加湿化器进行消毒或使用一次性螺纹管，本科有3例因用呼吸机机械通气消毒不严，感染引起脓毒血症死亡，对于雾化吸入者应注意无菌配制，定时消毒，加强口腔护理，防止因雾化吸入而引起交叉感染。
2.1.4 合理安排抗生素的应用
合并衰竭者多为重度感染。因此，控制感染是防止发生的关键，应尽早进行痰细菌培养，药敏试验，肝肾等器官的毒副作用。为提高痰培养阳性率，留痰时应早、准、快。
2.1.5 加强排痰和湿化
痰阻塞气道影响通气，且又是引起窒息致合并死亡的直接因素之一，故在护理上要彻底消除气道内的分泌物，在呼吸道充分湿化的基础上，做好顺位引流，定时翻身、叩背、及时吸痰，前后2min给予高流量吸氧，建立人工气道的病人吸痰时注意手法要轻柔准确，尽量减少刺激达到有效吸引，吸氧管不宜过粗，插入不宜过深。吸痰管外径应小于气管导管内径的一半，防止负压过大致肺泡萎陷，痰液黏稠时须反复湿化，反复吸引，直到痰液变稀薄，如气管滴入化痰药、雾化吸入等。
2.2 严密观察病情变化
2.2.1 合并衰竭者
多为病情危重，甚至意识丧失，生命垂危，应严密监测生命体征的变化，制定护理计划，对T、P、R、BP、氧饱和度、心电图等进行监护，如血压下降明显考虑伴消化道出血，另外，要特别注意呼吸的频率和节律变化。
2.2.2 注意神志改变
肺性脑病、电解质紊乱、酸碱失衡都会产生神经精神方面的改变，应结合血气分析、水电解质等进行正确判断，如病人出现表情淡漠、神志恍惚、头痛、多语、性格行为异常等，血气分析PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa 多提示呼吸衰竭合并肺性脑病。
2.2.3 注意观察变化及水电平衡
大便颜色可提示消化道有无出血或出血程度;痰液量、色、性状变化多提示病情的转归，如咯大量黄绿痰表示绿脓杆菌感染，而原大量脓痰突然减少，不易咯出，且出现发热及全身症状加重，提示病情恶化，痰液在小支气管痰栓聚积在支气管内，使通气阻力增加。
2.3 合理氧疗
给予持续低流量吸氧，1~2L/min，给病人及家属讲清吸氧的目的、原因及注意事项，如发现擅自开大流量，只能降低流量，不可骤停，用氧时间据血气分析及患者缺氧改善情况，按医嘱停用。
2.4 机械通气病人的护理
2.4.1 加强呼吸机的管理
了解呼吸机机制、性能和一般故障的处理，如常用的潮气量、呼吸频率、呼吸比值，每分钟通气量等调节是否准确恰当，患者自发呼吸与机械通气是否协调，如有报警，及时找出故障原因，如高压报警提示呼吸道分泌物增加或支气管严重痉挛或管道(螺纹管、气管导管)受压扭曲等，低压报警提示管道漏气，气管导管气囊漏气，气管导管脱出，气源不足等，应及时分析，快速排除故障。
2.4.2 加强吸入气体的加温和湿化
机械通气的病人应加强吸入气体的加温和湿化，采用地面洒水，暖水片上放水槽及空气加湿器等方法使室内空气相对湿度达50%，局部湿度达到80%，室温保持22℃~24℃，呼吸机湿化器内加入定量的蒸馏水，定时添加，湿度调整32℃~35℃，另外，还可以在气道内注入湿化液或气道内雾化，但气道内湿化应适度，湿化过度会因分泌物稀薄，量多引起频繁咳嗽，肺部闻及啰音，此时暂停注入液体，立即吸出气道内分泌物，在雾化吸入过程中，可能会出现的问题有，吸入雾化气体的氧浓度下降，分泌物湿化后膨胀使气道管腔为窄，从而增加气道阻力，这些因素均可使病人出现呼吸困难甚至心跳骤停，因此，在雾化吸入过程中，要及时吸出气道分泌物，PaO2低的患者，应使雾化与吸氧同步进行。
2.4.3 密切观察机械通气并发症
如气胸、皮下气肿、纵隔气肿等，定时听双侧呼吸音，注意胸廓起伏幅度等。
2.5 建立科学的饮食方法，加强营养支持
应根据病人的基础代谢和营养状态给予营养补充，少量多餐，软食为主，对缺氧较严重者可进食或进食后吸氧，食物构成以蛋白质和糖类食品为主，并注意足够的热量和维生素的补充，但对CO2潴留的病人，糖的摄入应适当限制，否则加重病情，对于肺心病伴浮肿、尿少、肾功能衰竭者应限制钠盐摄入，但大量利尿、多汗者应适当增加食盐的量，以预防低钠综合征，并给予含钾多的食物，对于机械通气患者大多存在负氮平衡，可采用下胃管鼻饲由营养师配制的营养液或静脉输入氨基酸、脂肪乳等。
2.6 心理护理
肺心病合并衰竭者，多伴有孤独、焦虑、烦躁、抑郁等情绪，而这些不良情绪均能加重病情，因此，医护人员除积极处理躯体不适外还应加强心理护理，应注意与病人进行语言和非语言交流，多用鼓励性、解释性、安慰性、指导性语言，在语言不能交流时可采用文字、图片、手势等进行沟通取得患者的充分信心和配合，使之感到安全、舒适，减少不安和紧张情绪，有利于康复。
2.7 康复训练
肺心病合并衰竭恢复后可进行康复训练，如腹式深呼吸练习，有效咳嗽练习，呼吸体操，吹气球等促进膈肌活动，改善肺功能，也可根据患者病情、身体状况和生活习惯，选择散步、太极拳、气功等各项活动以辅助呼吸训练。