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【关键词】 青光眼; 甘露醇; 甘油果糖; 不良反应; 健康教育
青光眼是以病理性眼压升高并伴有相应视神经损害和眼前段组织改变为特征的眼科常见病、多发病，其治疗主要为降低眼内压。眼科临床上经常静脉滴注高渗剂，主要是甘露醇及甘油果糖来降低眼压。随着医疗卫生条件的进步，眼科尤其是青光眼的住院病人中，合并有糖尿病、高血压、动脉硬化及心、肾功能不全等多系统全身疾病的老年人、高龄患者日渐增多，而这两种药物应用于这部分患者时可能会出现严重的不良反应，甚至危及生命。这就要求我们护理工作者详细了解这两种药物的治疗效果、不良反应的种类及临床表现、护理干预措施等，以减少并及时处理出现的不良反应。综合近年相关的研究及治疗进展，将这两种药物临床应用的不良反应及护理干预措施分别概述如下。
1 甘露醇
20%的甘露醇是一种渗透性利尿剂,具有降低颅内压、眼内压和利尿的作用。该药不易从毛细血管透入组织，可导致血浆渗透压迅速升高，促使房水向血管内转移，玻璃体亦因脱水而体积缩小，眼压随之下降。
11 常见不良反应
1.11 肾功能损害
甘露醇注射液所致的不良反应中,肾损害最为常见。甘露醇致肾损害与使用剂量呈正相关,随着用量的增加,甘露醇在体内积蓄,将出现少尿、无尿、血尿、肾功能受损、肾功能衰竭甚至死亡。目前一般认为甘露醇日剂量应<200g,年老及肾功能欠佳者日剂量应<150g为宜,肾衰者甘露醇日剂量一般不得超过50g。除与剂量相关外,甘露醇所致的肾损害尚与患者的年龄、基础疾病、肾功能状况以及合并用药等因素有关。如脑血管病患者在使用甘露醇治疗时,由于其高血压及全身动脉硬化的病理基础,本身已有潜在的肾功能损害,更易导致肾功能衰竭[1]。老年人肾脏萎缩,肾血管硬化,肾功能处于退行性变阶段,肾脏功能降低;小儿肾脏发育欠成熟,肾贮备能力较低,颅内高压时往往伴有神志不清,不能配合治疗,最易发展成肾功能衰竭。
11.2 心血管系统损害
甘露醇注射液为高渗溶液,静脉滴注可对局部血管产生刺激,渗入血管外时因其不易被组织吸收,并损伤组织,同时提高了组织液的渗透压,促使更多的液体由血管内渗透到组织中去,加重了皮肤组织的损伤,而出现局部肿胀、疼痛、坏死。甘露醇进入血液循环后使血容量增加,从而加重心脏负荷,对心功能不全患者,还可进一步造成肺脏的损伤,故心功能不全的患者应慎用甘露醇。输注甘露醇注射液过快可导致静脉炎。研究表明,甘露醇注射液的高渗和微粒成分可使局部静脉出现疼痛。其放置时间过久或输注时温度较低,均会有纤细结晶析出,大量颗粒在短时间内进入静脉,引起血栓,造成局部堵塞和供血不足,组织缺氧而产生静脉炎。另有报道甘露醇静脉输注可导致肺水肿。分析为患者年龄较大,又有不同程度的高血压和冠心病,在原有后负荷过重、心肌缺血、心肌收缩力减弱的基础上,前负荷突然加重,使心排血量在短时间内急剧下降,肺循环阻力急剧增加,超过肺泡间淋巴循环转运能力而发生肺水肿。
11.3 中枢神经系统损害
甘露醇在短时间内用量过大、过频或持续时间过长容易导致颅压过低、血容量改变、血粘度增高、脑细胞脱水及其内环境改变，从而引发神经系统不良反应。主要表现为：(1)低颅压综合征：文献报道反复、快速、间隔短时间、长时间应用、滥用、误用甘露醇及用后水平衡失调，均可引起低颅压综合征，临床可表现为头枕部或额顶部坠胀感、跳痛,伴恶心、呕吐、头昏,少数出现视物模糊、耳鸣、肩部放射痛等一系列症状。低颅压综合征多发生在静脉滴注甘露醇2～7天,发生率为2%，其临床症状在坐位或站位时明显,卧位后减轻。(2)头痛：应用甘露醇后机体吸收大量组织液进入血管内，可发生短暂性高血容量和继发性血压升高,使患者出现头痛。其临床表现不一,有时为一过性,有时可在用药过程中症状自然缓解而后再次加重,头痛的发生与使用甘露醇剂量和次数无一定关系,有学者将其称为甘露醇性头痛。如果患者在使用甘露醇过程中出现头痛,复查脑脊液、脑电图均正常,即可考虑此诊断。(3)昏迷：据资料分析,应用甘露醇所导致的昏迷包括高渗性昏迷、低钠性昏迷、高钠性昏迷和肝性昏迷。(4)癫痫样发作：文献报道，1例病人治疗前意识清楚，无癫痫发作史，输注甘露醇250ml，液体输至10min后，即出现癫痫样发作。分析其原因,可能是个体差异及脑细胞内脱水、内环境改变诱发脑细胞过度放电所致,此有待进一步探讨。(5)脑血栓形成：和变枝等报道4例老年青光眼患者，男1例，女3例，在静脉滴注20%甘露醇2～4次后的2～7天内出现肢体无力、运动障碍。均经头颅CT检查诊断为脑血栓形成,其中1例为多发性脑血栓形成, 1例为多发腔隙性脑梗死。虽经治疗, 3例遗留严重运动障碍。分析主要与甘露醇治疗后脱水导致高血粘稠状态有关。(6)精神失常：栾少明等报道1例87岁女性患者，因急性闭角性青光眼住院，予20%甘露醇250ml每日1次静脉滴注，第1次用药后出现口唇轻微颤抖，持续5min消失。次日静脉滴注甘露醇后再次出现上述症状，且较前加重，持续15min缓解，因病情减轻第3天停用甘露醇。2周后因急性闭角性青光眼再次发作，再次予20%甘露醇250ml静脉滴注，输毕后出现口唇颤抖、大口喘气，模仿鸡叫、吹号、敲锣打，并语无伦次,大声嬉笑,此时病人无口唇发绀、呼吸困难及寒战，查体无异常发现,诊断为甘露醇诱发精神失常，共持续110min，上述症状消失。考虑在短时间内输入甘露醇，使眼部玻璃体脱水降低眼压的同时也导致了脑细胞脱水,暂时降低了颅内压，造成大脑功能紊乱而出现精神失常。(7)急性手足搐搦症：王爱金等报道1例60岁女性患者,因右眼急性闭角型青光眼予20%甘露醇250ml静脉滴注,输毕1h后患者出现寒战、抽搐、胸闷,肌肉注射肾上腺素1mg和地塞米松5mg, 5min后无缓解,查血钙2.1mmol/L,静脉推注10%葡萄糖酸钙20ml, 10min后手足抽搐停止,面部恢复平静。分析认为，一般静脉滴注甘露醇后10min左右起效,经2～3h利尿达高峰,在甘露醇进入血液,没有马上利尿的情况下,因血液稀释,血液中的电解质在大量水分中显示不足,使血清游离钙处于相对降低状态,导致手足搐搦症。(8)晕厥和惊厥：甘露醇在短时间内用量过大、过频，持续时间过长,可导致低颅压、电解质紊乱、脑细胞内环境改变、一过性大脑功能紊乱等,出现头晕、晕厥甚至惊厥等神经系统症状，分析与静脉滴注甘露醇速度过快, 2次用药间隔时间太短有关。
11.4 水、电解质紊乱
青光眼患者由于眼痛、头痛等原因而食欲下降，进食少，少数患者伴有呕吐，血容量相对不足。使用甘露醇降低眼压的同时，因利尿作用也带走了水分和电解质，易出现低钠、低钾血症。低血钠表现为嗜睡、昏迷，低血钾表现为恶心、呕吐、腹胀、全身无力等。
11.5 过敏反应
少数患者偶尔会出现类似过敏反应。甘露醇的过敏反应大多发生在静脉滴注后数分钟至十几分钟，属Ⅰ型变态反应。主要有三种临床表现：(1)皮肤过敏反应：患者静脉滴注甘露醇数分钟后，面颈、躯干及四肢皮肤出现荨麻疹、伴全身瘙痒，严重者伴有高热;(2)过敏性休克:患者除发生皮肤过敏反应外,还出现呼吸急促，心率加快，血压下降,四肢抽搐,发冷寒战等休克反应[1];(3)过敏性哮喘：患者于静脉滴注甘露醇数分钟后,突然出现胸闷气短、气喘、呼吸困难、不能平卧,两肺布满哮鸣者[2]。护理要点：(1)出现皮肤过敏反应时,立即停止静脉滴注甘露醇,给予对症治疗，症状可很快消失;(2)出现过敏性休克时，予以停止用药、吸氧、皮下注射肾上腺素等，经及时治疗很快可恢复正常;(3)出现过敏性哮喘时，给予氨茶碱、激素治疗，患者可很快恢复正常。
12 护理干预措施
12.1 严格选择穿刺血管和穿刺部位
静脉滴注20%甘露醇时，应选择比较粗、直的血管进行穿刺，避开静脉瓣和关节部位，穿刺时采用轻拍局部或将肢体下垂等方法，充分暴露血管，提高穿刺成功率。实验研究发现，20%甘露醇不仅对穿刺局部，而且对其邻近的血管及周围组织也有明显的损害作用，连续使用同一条静脉8次以上则静脉损害达45%，所以不宜在同一部位反复注射，两次穿刺点的距离至少在1cm以上。在输入甘露醇前，先输入生理盐水20ml观察无渗出、确定针头在血管内后再输入甘露醇注射液。滴注时，局部用50℃～60℃热水袋持续热敷，如此对减轻刺激症状、保护静脉效果显著。甘露醇为饱和溶液，在低温下易析出结晶，结晶物随血流带至毛细血管内易引起异物栓塞而出现不良反应，使用前必须严格检查，如析出结晶，应置于70℃～80℃热水中加温使结晶全部溶解，且冷却至接近体温后滴注。研究表明，不同温度的甘露醇对局部血管及周围组织造成的损害程度不同，温度越低，损害越重，35℃时对局部血管及周围组织损伤最轻。因此，保持甘露醇注射液温度在35℃滴注比较适宜。
12.2 注意输液的剂量及速度
对于老年患者，据临床观察使用20%甘露醇150ml既可发挥降眼压的作用，又可相对减少不良反应的发生。甘露醇要求在15～20min内滴完，如超过20min则氧化成葡萄糖，失去其降压的作用，应准确记录甘露醇输入的开始时间和结束时间，保证在有效的时间内输入。对于老年患者，滴速不宜过快，并且在用药过程中密切观察病情变化，注意患者的主诉，加强预见性护理。
12.3 药物外渗的处理
患者用药过程应加强巡视，若发现药物外渗，即使有回血也应立即拔出针头，重新穿刺。处理方法：(1)用50%硫酸镁湿敷，因其高渗作用能促使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对组织的损伤。(2)用0.25%普鲁卡因4ml、地塞米松5mg、阿托品0.5mg局部封闭，并抬高患肢，可降低血管的脆性，缓解血管痉挛，有利渗出物的吸收，减轻局部损伤。
12.4 及时发现和处理药物的不良反应
在应用甘露醇的过程中,注意及时监测肾功能，经常询问病人有无腰痛和尿量的变化;注意病人的皮肤是否出现干燥、口渴和烦躁等症状;定期检查电解质情况，注意补充钾盐，防止电解质紊乱的发生。当病人出现体位性头晕、恶心、耳鸣等症时，应意识到颅内压降低的情况。这时，要及时报告医生，并注意加强基础护理，如嘱病人卧床休息，防止摔倒。在输液过程中，加强监护，尤其是老年和儿童，应控制输液速度，防止心衰的发生。
2 甘油果糖
甘油果糖是一种近年出现的新型独具特点的高渗注射液，具有较强降低颅内压和眼内压的作用，且作用起效较缓，持续时间长，无反跳现象，不良反应较甘露醇少，不增加肾脏负担，对人体糖代谢影响不大，对体内电解质平衡无不良影响等优点，被临床广为应用。眼科一般应用于合并有肾功能不全、糖尿病、水电解质紊乱的眼内压增高患者。尤其适用于老年人、因糖尿病视网膜病变行玻璃体切除、眼内激光光凝、继发新生血管性青光眼行二极管经睫状体光凝术后眼压增高的病人。但这种药物也有报道出现一些不良反应，需引起临床警惕。
21 常见不良反应
甘油果糖静滴过快时可发生溶血、血红蛋白尿。有时引起头痛、恶心、口渴及少见的疲劳感。遗传性果糖耐受不良症者禁用。对其任一成分过敏者，高钠血症、无尿和严重脱水者也禁用。慎用于老年患者，严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病和溶血性贫血患者及严重活动性颅内出血无手术条件时。偶有引起瘙痒、皮疹等症状。
22 护理干预措施
2.21 重视询问患者过敏史
使用甘油果糖患者,医务人员注意询问既往过敏史,如过敏体质,应用时护理人员应严密观察患者有无不适,加强巡视,并指导患者如有不适及时电铃呼叫医务人员,以便及时处理。
2.22 液速度,不可过快
调节速度控制250ml在1～1.5h输完,期间经常巡视,防止患者体位改变导致的速度加快或患者、家属擅自调节速度。注意与患者沟通,指导切勿擅自调快输液速度,减少不良反应发生。特别老年患者以及伴有多系统疾病者使用时更应加强观察。
2.23 及时处理药物不良反应
患者出现不良反应时护理人员应立即报告医师,及时对症处理,并密切注意患者的不良反应缓解情况,防止严重后果发生而引发医疗纠纷。综上所述，20%甘露醇与甘油果糖均是眼科青光眼临床治疗常用的降眼压药物，前者起效快，作用迅速，适用于需要迅速降低眼压的患者，但不良反应较多，其肾毒性大，可加重心脏负荷，应用过多过频时可出现低颅压综合征和水、电解质紊乱，对于肾功能不全、心衰、糖尿病、动脉硬化及存在水电解质紊乱的患者不宜使用。甘油果糖注射液，起效缓，作用持久，肾毒性小，无反跳现象，不易造成电解质紊乱，不影响糖代谢，安全性较高。对于眼科的护理工作者来说，需熟知这两种药物应用的注意事项和不良反应表现，加强预见性护理，及时发现并处理药物不良反应。
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