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【摘要】 目的 为探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足跟、外踝、足背皮肤软组织缺损症患者的最佳护理方案。方法 对23例病例应用心理护理、疼痛护理、健康教育和功能锻炼等全面、系统的护理干预。结果 该组患者随访时间3～24个月临床疗效满意。结论 腓肠神经营养血管皮瓣为深度创面的修复提供了新的手段，术后护理是皮瓣成活的重要环节，临床护理必须抓住上述特点，落实健康指导与护理措施。
【关键词】 腓肠神经营养血管皮瓣;足部皮肤缺损;转位;术后护理
2007年6月-2010年6月，本科应用腓肠神经营养血管及深筋膜为蒂的逆行岛状皮瓣修复足跟、外踝、足背皮肤软组织缺损23例。术后足外形、功能佳，疗效满意，由于加强术后护理，无一例发生并发症，现报告如下。
1 临床资料
本组23例，男17例，女6例。年龄19～51岁，平均29.3岁。急诊手术8例，择期手术15例。平均住院时间31天。创面最大面积15cm×20cm，最小5cm×6cm。
2 结果
本组23例皮瓣均顺利成活，创面愈合好。16例经3～24个月随访，皮瓣颜色适中，皮瓣柔软，富有弹性，血运丰富。
3 术后护理
3.1 病室要求
(1)室温，新移植组织易受气温的影响。室温过低时血管易收缩痉挛，影响血运，过高则增加组织的代谢，增加耗氧量，不利移植组织的成活。室温应保持23℃～25℃，相对湿度55%～75%。皮瓣应局部保暖，用45℃～60℃烤灯局部照射(距离30～40cm)以促使血管扩张，保证血流通畅。必要时可行高压氧治疗，每日1次,1周为1个疗程。(2)保持病室内清洁，预防交叉感染。定时开窗通风，保持室内空气新鲜。每日用紫外线常规消毒2次。病室内严禁吸烟。
3.2 体位
患者1～7天严格卧床，平卧位患肢制动，尤其在关节附近，可用石膏或夹板固定并抬高。位置略高于心脏水平，过高时动脉供血不足，过低则影响静脉回流。7～10天后可侧卧、半卧位。移动肢体时特别注意动作轻柔，突然的体位变化可引起疼痛，有时会造成血管痉挛。如需变换体位或坐起时，应小心谨慎，妥善固定，保护皮瓣，以免下垂水肿。夜间多巡视病人，及时纠正病人睡后的不合适体位。
3.3 皮瓣的观察
术后除严密观察体温、 脉搏、呼吸、血压、尿量等生命体征变化外，术后24h每30min观察皮瓣的颜色、温度、张力、毛细血管反应。正常皮瓣为红润色，毛细血管充盈(正常值1～2s)，温度为30℃。如局部组织塌陷，色泽苍白，皮温下降，毛细血管充盈时间延长，皮瓣边缘不出血，疼痛难以忍受，则为动脉供血不足;如皮肤呈青紫色， 肿胀，皮纹消失，起水泡，病人感到胀痛，则为静脉回流障碍，如不及时观察及护理则可引起皮瓣坏死而致手术失败[1]。因此，发现异常应立即通知医生，找出原因，即时处理。
3.4 移植皮瓣血栓的预防和监护
3.4.1 严格抗凝治疗
皮瓣移植术最重要的并发症是静脉血栓形成，术后注意合理的抗凝治疗，并严密监测凝血酶原时间(PT)。有效抗凝指标是术后24h，PT要达到并维持在24s。治疗中要给病人应用普通肝素钠、低分子右旋糖酐、罂粟碱等药联合抗凝，其中肝素应用是否合理最关键。我们根据PT监测结果，应用方法是：(1)术后如伤口渗血较少，可将12500U的肝素钠加入5%葡萄糖500ml中静脉滴入，24s以内以每分钟5～6滴速度均匀输入;(2)低分子右旋糖酐，每天1000ml，分两次静脉滴注，连续5～7天;(3)盐酸罂粟碱每天30mg，肌肉注射，持续5～7天，随时查PT，调整剂量，注意观察病人的呕吐，皮肤黏膜有无出血倾向。
3.4.2 血管痉挛的预防[2]
术中对血管外膜的分离、牵拉等机械性刺激，是引起血管壁层平滑肌纤维高度收缩的主要原因。但低温、寒冷、疼痛、紧张因素也可引起病人交感神经兴奋，导致神经性痉挛，持续剧烈的血管痉挛，可导致血小板聚集，血栓形成。其预防措施：(1)加强术前术后的健康教育及心理护理，术前采取讲解，看录像，发放材料，请手术成功的病人介绍亲身体会等方式，使病人了解手术的必要性、方法、注意事项等，防止情绪紧张。(2)室内温度应控制在23℃～25℃。(3)镇痛。疼痛一般在术后24h达高峰，在此期间应满足病人的需要，调整卧位，保持安静舒适的环境，与病人进行富有情感的交流， 可提高疼痛阈值，对疼痛难以忍受者可肌注度冷丁或强痛定。(4)预防血容量不足。补充血容量维持正常血压，增加血液流速，可防止因血容量不足而导致的血管痉挛[2]，术后密切监测血压，并记录。本组前2例观察显示，术后易发生低血压，考虑与病人紧张、禁食水时间长、术中出血、术中及术后血管应用血管扩张剂有关。因此，应对病人紧张的原因进行心理护理，术前禁食4h，回病房后暂停输入血管扩张剂，术后清醒立即恢复进食，24h内至少保证两路静脉通畅，及时补充血容量，再用血管扩张剂。本组后8例未发生低血压。
3.5 心理护理
外科皮瓣转移对患者心理上是一种重创，常常担心手术是否成功，手术的成活率、肢体功能、外观，考虑今后的生活、工作是否会受到影响而情绪低落。因此，我们对本组患者主动进行针对性的心理治疗，从关心患者的生活入手，介绍手术方式，经过介绍同类病例预后效果，鼓励和促进病人交流，及时了解其疑惑、需求，根据不同个体需求，提供心理支持、信息和帮助。增强个体适应能力，是指树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，做好基础护理，满足病人的生活需要。
3.6 营养指导
加强营养，增强机体抵抗力，促进创面愈合。血红蛋白低于70%时，移植物不易生长成活，因此术前术后鼓励患者进高热量、高蛋白、高纤维素的食物，及时检测血红蛋白，必要时输新鲜血液。多饮水，多食粗纤维食物，防止便秘的发生。禁烟酒，忌食辛辣刺激性食物，以防血管痉挛的发生。
4 护理体会
腓肠神经营养血管逆行岛状瓣修复术因其为生理性皮瓣,成活可靠，且其在同一肢体上手术，避免固定肢体，利于早期活动和功能康复，病人痛苦少。与小腿内侧交腿皮瓣转移治疗皮肤缺损的护理相比有如下优点：(1)小腿内侧交腿皮瓣转移治疗皮肤缺损术后因双下肢固定须绝对卧床休息，术前须让病人练习卧位解大、小便，以免术后排空大、小便困难。排尿困难者术前须常规留置尿管，增加泌尿系感染的机会。而隐神经营养血管逆行岛状瓣修复术，术后可下床解大、小便，避免了病人发生排尿困难，以减少给病人导尿及感染机会。(2)小腿内侧交腿皮瓣转移治疗皮肤缺损术后需用交叉石膏管型固定4～6周，因此类病人卧床时间长，体位要求严，姿势不能随意改变，肢体活动受限，易使病人肌肉萎缩及关节僵直，骶尾部、足跟容易受压形成压疮，还可造成坠积性肺炎及泌尿系结石。而腓肠神经营养血管逆行岛状瓣修复术后即可鼓励病人下床活动，可减少各种并发症发生。
【参考文献】
1 张凤清，方军.带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣修复下肢软组织缺损患者并发症的观察及护理. 中国实用护理杂志,2008,24(5):34.
2 童尔昌.护士普升自学丛书 14(外科护理).北京:人民卫生出版社，1989：223- 228.