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【摘要】 股骨颈骨折是创伤骨科中常见的疾病，以老年女性多见。该骨折部位特殊，病程长，卧床时间长，并发症多，对护理要求高，难度大，2008年10月—2010年10月本科收治45例老年股骨颈骨折患者，经过精心治疗及制订合理的护理计划均达到临床愈合。
【关键词】 老年人;股骨颈骨折;护理
随着人民生活水平的提高，医疗卫生保健事业的完善，使我国人均寿命不断提高，进入老年化社会，而老年人因骨质疏松，股骨颈脆弱，髋关节周围肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部有害应力，即使轻微创伤都可引起骨折，因此股骨颈骨折成为老年人的常见病、多发病，加上老年患者全身系统生理功能老化，骨折后长期卧床容易引起一些危及患者生命的并发症，从而加重护理的难度。所以老年人股骨颈骨折的护理工作尤重要，现将护理45例老年股骨颈骨折患者的经验总结如下。
1 临床资料
本组病例共45例，男13例，女32例;年龄58～86岁，平均72.3岁，其中头下型骨折10例，经颈型31例，基底型4例，住院时间7～22天，平均10.2天。
2 术前护理
2.1 心理护理
患者伤前多能生活自理，突然发生的骨折使之卧床不起，带来很大精神压力，同时由于生活不能自理，依赖性加强，加之疼痛不敢活动需要他人照顾，使患者自信心减弱、思维幼稚、倒退[1]。针对病人的这些心理状态，进行疏导安慰，使病人尽快熟悉病区环境、生活、责任医生及护士。尽量尊重他们并保留其生活和饮食习惯，帮助解决日常所需，通过积极与病人交谈，介绍有关手术方面的知识及成功治愈的病例，使患者及家属了解病情，消除紧张、顾虑情绪，从而积极配合治疗与各项护理工作。
2.2 术前评估与治疗
入院后要评估患者全身情况，观察原有疾病情况，完善各种辅助检查，全面了解患者有无心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等，受伤刺激，手术后创伤可能诱发加重原发病导致脑血管意外、心肌梗死、应激性溃疡等意外情况，若术后出现头痛、头晕、腹部不适、呕血等，应通知医生及时处理。
2.3 饮食与生活习惯指导
老年病人常因牙齿松动咀嚼困难，加之胃肠道功能减退而导致营养状况较差，应适当给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食。对胃纳差进食少的患者，采用静脉补充营养的方法来改善全身状况。对有水、电解质或酸碱平衡紊乱者，术前给予纠正。由于老年人常伴有骨质疏松症，应多食含钙丰富的食物，如牛肉、豆制品、新鲜蔬菜、海带并注意补充鱼虾类、蛋类、黑木耳、芝麻等含维生素D的食品，以利于骨组织的形成，多种高蛋白、高维生素及果胶成分高的食物，如水果、蜂蜜等，保持营养丰富，保持消化功能正常及大便通畅。
2.4 牵引护理
保持伤肢正确的功能位置，伤肢外展30°～40°，足部中立位。保持牵引的效能，观察牵引装置是否正常，滑轮和牵引架是否松脱，牵引线与大腿是否在同一轴线上，牵引锤是否脱落，足底有无抵着床尾，致使牵引无效。防止牵引针孔感染，观察针孔处皮肤有无发红、疼痛、渗出等，每日用75%酒精滴孔2次，并随时保持针孔处皮肤及敷料的清洁干燥。 行皮牵引的应随时注意观察胶布及绷带有无松散或脱落，定期检查胶布边沿皮肤有无发红或破溃。密切观察伤肢末梢皮肤有无出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、足背动脉搏动减弱等情况。
2.5 术前康复训练
目的是使患者预先掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。
2.5.1 体位指导
向患者说明术后为防假体脱位应采取正确的体位。可平卧或半卧位，但患髋屈曲<45°，不侧卧，患肢外展30°并保持中立，两腿间放置外展架或厚枕，必要时穿防旋鞋。
2.5.2 训练引体向上运动
平卧或半卧，患肢外展中立，健侧下肢屈膝支撑于床面，双手上臂放于床上撑起，使身体整个抬高，臀部离床，停顿5～10s后放下。
2.5.3 训练床上排便
目的是防止术后因体位不习惯而致尿潴留及便秘。注意放置便盆时，臀部抬起足够高度并避免患肢的外旋及内收动作。给女患者可使用特制的女式尿壶以避免过多使用便盆，增加髋部运动。
2.5.4 指导下肢肌锻炼方法
等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉10s后放松，再绷紧→放松，以此循环。等张收缩训练：做直腿抬高、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20cm、空中停顿5～10s后放松。
2.5.5 关节活动训练
指导其健肢、患肢的足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度<45°，并避免患髋内收、内旋。
3 术后护理
3.1 病情观察
全麻患者，常规术后禁食、禁饮、去枕平卧6h。严密监测生命体征，注意患者意识状态及患肢血运、动度等情况，术后1～2天内每1～2h测1次P、R、BP、SpO2，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备;每小时监测尿量1次;测量体温一般每4h测1次，高热患者(体温>38.5℃)可采用药物或物理降温。严格记录24h出入量，密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。观察患肢切口渗血情况，预防切口感染，保持敷料清洁干燥，观察体温是否升高。保持负压引流管通畅，记录引流液的量、色、性质。
3.2 体位与制动
保持正确的体位，做到“三防”：一防：防过度屈曲和伸直，术后在膝关节下垫一软垫;二防：防内旋，术后穿“丁字鞋”，保持外展30°中立位;三防：防内收，两下肢间放一软枕，肢体外展位，防健侧肢体近患肢而过度内收。目的：防人工假体脱位。
3.3 疼痛的观察及处理
术后24h内，患者疼痛较剧，而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3天内，伤肢敷料包扎处放置沙袋以起压迫止血作用，同时予冰袋冰敷，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。
3.4 创口负压引流管的护理
该手术予创腔持续负压引流，保持引流通畅，吸出渗出液，以利软组织对假体进行包裹，避免创口内积血而致感染及术后血肿形成。密切观察引流液的量、色、性质，若引流量多且鲜红，则及时报告医生。避免引流管扭曲、受压，引流管应保持负压状态，引流瓶位置应低于患肢。在倾倒引流液时，应严格无菌操作，避免发生逆行感染。如发现引流物流出不畅，应立即检查是否有血块堵塞或管道受压扭曲，及时排除故障。 一般术后72h或引流量小于50ml/d，即可拔除引流管。
3.5 术后饮食
病人术后6h可进少量流质饮食，术后3天以清淡易消化的半流质、软食为主，如：菜粥、蒸蛋、面条、新鲜水果汁等，避免油腻、产气等食物，如：鸡汤、牛奶、豆奶粉、甜点心等。嘱病人摄取充足的水分1000～2000ml/d，预防便秘。
3.6 预防并发症
3.6.1 压疮
长期卧床容易使尾骶部、足跟、肩胛部、枕后部等骨突部位产生褥疮，因此应加强基础护理，保持床褥清洁、平整、干燥，每隔1～2h翻身1次，并按摩受压部位，可用50%酒精按摩骨突处。给予臀部垫气圈，其次应加强营养。
3.6.2 肺部感染
全麻清醒后应积极鼓励患者做深呼吸及有效咳嗽，以防止肺不张和肺部感染。定时翻身、叩背，必要时做雾化吸入，使呼吸道分泌物稀释而易于排出。
3.6.3 泌尿系感染
患者全麻术后予留置尿管，予观察尿液的量、色、性质。鼓励病人多饮水，予呋喃西林会阴冲洗1次/d，及膀胱冲洗1~2次/d。保持尿管引流通畅，避免引流管扭曲、受压，引流袋位置应低于患者耻骨联合，以防止逆行感染。应每日更换尿袋。尿管拔除后，病人在每次小便后，应予温水擦洗会阴部，以防发生尿路感染。
3.6.4 深静脉血栓形成
与病人伤后卧床、患肢制动、血液粘度增高有关。下肢使用长筒弹力袜，抬高床脚，观察皮温、颜色、肢体肿胀程度，鼓励病人早期积极离床活动，以及肌肉关节主动活动、肌肉按摩、关节被动屈伸和翻身等都是预防深静脉血栓的重要护理措施[2]。
3.6.5 髋关节脱位
护士正确指导搬运、动作协调、患者平卧床上，保持患肢外展中立位，足尖向上，穿“丁字鞋”固定，两腿间置软枕，以防患肢外旋内收，术后放置便盆时，注意保护患侧髋关节，防止外旋和内收动作。
4 康复功能
训练向患者反复强调术后功能锻炼的重要性，从而最大限度争取到患者的积极配合。手术当天避免过多活动，搬动时小心抬起臀部，注意合适体位，防假体脱位及伤口出血。术后第1天，因术后疼痛或畏痛，多数患者对患肢活动有恐惧感，在给予患者有效的药物止痛后，可帮助其被动活动，如腿部肌肉的按摩、踝关节和膝关节的被动活动、上身及臀部做引体向上运动等，1～2次/h。一般术后第1~2天做踝关节主动伸屈活动促进下肢静脉回流，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定的张力，防止肌肉萎缩。检查病人股四头肌锻炼方法是否正确，可让病人把手放在膝关节上方，感觉到髌骨向上方随肌肉收缩而移动，也可以用手推动髌骨，如推不动，说明收缩股四头肌方法正确。鼓励患者自动活动双上肢，握拳、屈伸肘腕关节、前屈后伸、外展内收肩关节等活动，保持上肢肌力，同时有助于保持呼吸功能正常。术后第3天开始用下肢关节康复机(CPM)进行功能锻炼。方法：将肢体放在CPM机上，足和足跟固定，胫骨近端用固定带固定，以控制小腿旋转，下肢轻度外展(20°～30°)。初始48h内做0°～40°运动，以后逐渐增加，每次活动1~2h，如有肢体明显肿胀或其他不适，可减少运动范围或维持原状;如症状加重，则暂停。一般每天训练2~3次。术后第3~5天，病人在床上进行直腿抬高训练，要求足跟离床20cm，在空中停顿5~10s再放下，如此反复。允许病人翻身，翻身时两腿之间放一软枕，患肢不可向上。根据病情在医生同意后可下床活动，护士必须在旁指导，由健肢先下床，上床时则患肢先上床，注意使患肢始终保持外展中立位，下床后指导患者做髋关节屈伸、外展动作。
5 出院指导
加强随访，指导患者院外继续行功能锻炼，遵循“三不”原则[3]：不要跷二郎腿，不要坐矮椅或沙发，不要盘腿而坐。术后1周在适应下床站立练习后6周内不能负重，3个月后弃拐行走，术后2周拆线。出院后定期复查，如有髋部疼痛，活动后严重不适应随时就诊。
【参考文献】
1 曹云美，唐守真，管长娥.96例老年股骨颈骨折患者心理分析及护理.齐鲁护理杂志，9(8)：628.
2 孙立众.全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折及其并发症分析.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(10)：806-808.
3 李连红.临床骨科护理细节.北京：人民卫生出版社，2008:368.