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【摘要】 目的 总结股骨颈骨折伴糖尿病患者的围手术期护理经验，提高护理水平。方法 对19例股骨颈骨折伴糖尿病患者的术前、术中及术后采取有针对性的护理措施。结果 19例患者均安全度过围手术期，未发生任何并发症。结论 加强术前、术中及术后护理，对股骨颈骨折伴糖尿病患者顺利度过围手术期起至关重要的作用。
【关键词】 股骨颈骨折;糖尿病;围手术期;护理
股骨颈骨折手术创伤大,并发症多,对合并糖尿病的患者,手术耐受性下降，危险性增加, 术后伤口愈合与感染的几率明显增高。而这种患者围手术期的护理又相对复杂，往往导致患者住院时间的延长，进而增加患者的经济负担和痛苦。故做好围手术期护理直接关系到手术的成功及术后愈合情况。近2年来，本院骨科对收治的19 例股骨颈骨折合并糖尿病患者加强围手术期的护理, 疗效满意。现报告如下。
1 临床资料
本院骨科自2008年10月—2010年10月共收住股骨颈骨折合并糖尿病患者19例，其中女8例，男11例;年龄43～87岁。19例患者中，15例入院前有糖尿病病史，并长期或间断口服、注射降糖药物，4例入院后检查确诊为糖尿病。所有患者入院后口服或注射降糖药物，空腹血糖控制在5.1～8.3mmol/L。其中7例行人工全髋关节置换术，5例行股骨头置换术，还有7例行空心螺内固定术。住院时间21～39天，平均28天，未发生任何并发症。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前评估
患者入院后对其进行全面体格检查，了解患者既往病史、用药史、过敏史、手术史、血糖水平及有无昏迷病史，评估患者的心理状况、接受能力、对疼痛的敏感性及有无糖尿病并发症。根据不同患者选择不同方式、内容，讲解糖尿病的基本知识以及与骨折愈合的关系, 使其明白控制糖尿病的迫切性、重要性, 懂得有效控制血糖是争取早日手术及预防并发症的重要措施。
2.1.2 心理疏导
糖尿病及其并发症严重威胁着人们的健康，加上遭遇骨折创伤引起的躯体疼痛、活动障碍及自理能力下降等，导致那些自控力差、情绪消沉的患者产生恐惧、焦虑及悲观失望。对此，护理人员要加强巡视，密切观察患者的情绪变化，关心、体贴及鼓励患者，和他们亲切交流，并邀请手术成功患者谈体会，帮助他们树立信心。同时嘱家属悉心陪伴，使患者情绪稳定，以良好的心态接受手术。
2.1.3 饮食护理
糖尿病患者骨折后饮食的护理对保证手术顺利进行及术后恢复非常重要。对原有糖尿病的骨折患者在原有的糖尿病饮食基础上适当调整饮食方案;对新确诊糖尿病的患者帮助其详细制定饮食方案并讲解糖尿病防治知识。教育患者要根据血糖水平调整饮食，坚持少量多餐，定时、定量、定餐，必要时加餐, 防止低血糖反应的发生。另外，在用药控制血糖水平异常时，提倡进食粗纤维较多的食物，如糙米、面、蔬菜等;当血糖水平控制正常时，可适当进食蛋白质食物，以促进骨折愈合。
2.1.4 药物护理
向患者说明使用降糖药时间、不良反应、注意事项以及擅自停药的后果, 教育患者认真按医嘱的剂量和用法用药。每天4次或7次测血糖，并根据血糖水平调节胰岛素用量，护士应教会患者及其家属学会识别低血糖反应及发生时应采取的措施, 告之患者使用胰岛素30min 后必须进食。注意药物不良反应。连续3天控制血糖在6～9mmol/L即可进行手术治疗[1]。术晨和术后禁食时段, 不能使用胰岛素制剂。
2.1.5 术前准备
对于符合手术指征的患者，尽快做好各项术前准备工作，以尽早安排手术。术前训练床上大小便，指导患者做扩胸运动、深呼吸及有效咳嗽，用拉手练习起坐等。劝其戒烟，防止肺部感染。术前1天术区备皮、做皮试，并告知患者术前12h禁食、4h禁水。术晨遵医嘱使用抗生素、留置导尿。同时房间、床单、被套均要清洁处理。
2.1.6 术前访视
手术室巡回护士术前1天到病房探视患者，了解病史及各项检查结果，着重了解术前准备如备血、备皮等情况，洗手护师参加术前讨论，掌握术式及术中所需器械。
2.2 术中护理
2.2.1 手术室环境的控制
手术一旦发生感染意味着治疗的失败，并可能给患者带来灾难性的后果。手术室为达到严格无菌要求可以从以下几方面入手：患者入手术室前更换消毒的衣服，减少病房细菌带入手术室的机会;严格控制手术室人员，减少外界病菌的带入;减少室内工作人员的走动;手术尽量在层流手术室进行;有条件者，术者穿“太空服”，减少呼吸道菌群的带入;术野消毒严格，术前30min静滴抗生素。
2.2.2 术中血糖的监测与护理
因术晨禁食，术中每小时监测1次血糖及尿糖，并根据所测血糖值，调整静脉滴注葡萄糖、胰岛素的用量，使血糖水平维持在7～12mmol/L，尿糖-～+ [2]。全麻对血糖影响较大,而局麻、腰麻和硬膜外麻醉影响较小,全身麻醉患者,如果术中出现不明原因的大汗、血压下降,应首先考虑低血糖。手术超过4h术中应遵医嘱追加抗生素1次，术中密切监测各项生命体征变化，及时进行相应处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
术后回病房时指导正确搬运患者，使患肢一直保持外展中立位平移至床上，同时在术侧肢体下方垫入适当厚度的软枕，使髋膝关节稍屈曲。遵医嘱严密观察生命体征及意识状态,观察患肢末梢血液循环、感觉、足趾运动及伤口渗血情况,保持敷料干燥。经常检查引流管，保持引流管通畅，观察引流液的色、质、量，并详细记录，及时向医生汇报病情变化。术后疼痛较剧时适当服用镇静止痛药或采用镇痛泵止痛，保证患者休息。
2.3.2 血糖的监测和控制
因手术造成机体应激状态，可使血糖升高，加之手术后6h不能进食且处于高分解代谢状态，易造成糖代谢紊乱。故术后应立即使用快速血糖仪监测血糖，刚开始每2h测1次，病情及血糖稳定后，逐渐延长测定时间。糖尿病对手术的影响主要取决于术后2周对血糖的控制，应保证每日检测血糖水平, 维持血糖<7.8mmol/ L[3]。术后麻醉清醒后，若病情允许，尽早恢复进食，增加营养摄入。
2.3.3 并发症的护理2.3.3.1 压疮护理
糖尿病患者本身皮肤条件差，加上骨折需长期卧床,肢体制动，很容易出现压疮。因此要保持床单位干燥、清洁，在医生的指导下做有限的翻身或抬臀，并协助按摩骶尾部、内外踝等骨突部。避免局部皮肤潮湿、摩擦等物理刺激，有条件者铺气垫床。若皮肤受压发红，可涂抹红花酒精后按摩，并严格执行床边交接班制度，预防褥疮的发生。
2.3.3.2 预防肺部感染
术后对于长期卧床者定时翻身拍背，促进痰液排出，防止坠积性肺炎。保持口腔清洁，室内定期开窗通风，保持适宜的温度、湿度。必要时遵医嘱给予雾化吸入或适当使用抗生素预防感染。
2.3.3.3 预防泌尿系感染
长期卧床易引起泌尿系感染，应加强泌尿道护理。对留置导尿管者，鼓励其多饮水，2000～3000ml/d，以达到间接冲洗尿路的作用，同时保持会阴部清洁，对尿管留置时间长者，每周更换导尿管1次。发生便秘时，用开塞露通便或大黄袋泡茶泡服，并配合腹部环形按摩，促进肠蠕动。
2.3.3.4 预防深静脉栓塞
术后注意观察患者下肢皮肤温度、颜色、浅静脉怒张情况和肌肉有无压痛等。麻醉消失后，即鼓励、指导患者进行下肢肌肉静力舒缩锻炼，以利静脉回流。遵医嘱适当应用血管扩张剂，如低分子右旋糖酐和抑制血小板聚集药物。多数患者症状轻微，少数患者出现单侧下肢水肿、皮温升高、下肢疼痛、低热等，一旦发生及时通知医生处理。
2.3.4 功能锻炼
功能锻炼是骨折治疗中的一个重要环节，适当正确的功能锻炼对保持关节的灵活性、促进全身神经和肌肉系统的功能恢复至关重要。护士要为患者制订完整的锻炼计划, 指导并协助其早期进行功能锻炼[4]，循序渐进，且以患者能耐受不感到疲劳为度。术后回病房应平卧，患肢抬高呈外展位，等麻醉清醒后鼓励患者活动足趾，踝关节做环转运动，锻炼股四头肌等长收缩。术后3天指导患者做膝关节屈伸练习，在膝下垫枕，以膝部为支点，让患者将小腿抬离床面作伸膝动作，并在空中保持10s，然后缓慢放下。术后1周坐位练习，术后2周指导患者在无痛范围内进行主动患髋、膝屈伸练习，逐渐抬高床头高度，直到患者能在床上坐起20～30min。每天可重复多次，术后4周扶拐站立至行走。
3 体会
糖尿病作为一种代谢紊乱性疾病，可导致一系列病理、生理改变，一旦合并骨折, 不但影响骨折的愈合及手术成功，而且骨折加之手术创伤还会加重糖尿病，诱发各种并发症。通过对19 例股骨颈骨折合并糖尿病患者围手术期的精心治疗和护理，患者住院期间无并发症的发生, 骨折愈合比较快, 血糖控制于稳定的水平，均能好转出院。因此，加强股骨颈骨折伴糖尿病患者的术前、术中及术后护理，对其顺利度过围手术期起至关重要的作用。
【参考文献】
1 陈永雄.合并糖尿病高龄股骨颈骨折的治疗. 中国矫形外科杂志,2009, 17 (14):1110-1111.
2 田宝鹏. 15例糖尿病患者人工髋关节置换术的围手术期处理. 首都医科大学学报，2002,23(2):166-168.
3 郭磊,赵玉岩,范广宇，等. 老年股骨颈骨折伴糖尿病患者围手术期的治疗. 中国医科大学学报,2002,31(4):302-304.
4 钱雪梅，邓超明，宁军. 高龄髋部骨折病人围手术期的康复训练与护理. 护理学杂志，2001,16(3):187.