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【摘要】 分析和综述了中心静脉压的测量方法及影响因素，其中包括体位、标准零点、机械通气、中心静脉导管、心胸腔内压力、腹内压等因素，在各种影响因素中，其中以体位和标准零点对CVP测量准确性具有重要意义。并总结护理措施及应对影响因素的措施，促使中心静脉压监测更准确、并发症更少，患者更安全舒适，临床意义更大。
【关键词】 中心静脉压;监测;护理管理
中心静脉压(central venous pressure，CVP)是通过导管测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的压力，借以反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压及右心功能的变化[1]。由于受心顺应性的影响,CVP反映右心前负荷有一定局限性。除本身操作原因外,受到下列因素影响:(1)病理状态:CVP升高可见于心功能不全、肺栓塞、纵隔压迫、血气胸、心包填塞、腹内压升高等;而降低见于血容量减少或周围血管病理性扩张。(2)药物或其他医源性因素:某些缩血管的药或快速补液会使CVP升高,上腹腔手术和腹腔受压迫也可使CVP升高,正压通气或患者烦躁同样升高CVP;相反，扩血管药、麻醉或镇静过深降低CVP[2]。近年来,学者不断探索准确测量CVP技术，还就其影响因素、改进措施发表了许多真知见解，现综述如下。
1 CVP测量方法
1.1 手人工测量
利用无菌测量管与刻有cmH2O的标尺固定于输液架上，制作简易测量CVP装置通过观察测量管内液柱波动,获得CVP。此方法具有取材方便、价格便宜、简单易行、各级医院均能开展等特点。但此法是目测法，容易受到测量者体位、视线的影响;要求被测量者在呼气末期进行测量，严密观察水柱的波动，确保患者没有发生气体栓塞的危险。此法操作比较烦琐、浪费药液、管道开放容易引起逆行感染等较多弊端。测量时，准确的零点标示很重要[3],平卧位时采用与右心房水平(相当于腋中线第四肋间)为零点,并用记号笔做好标记。
1.2 压力传感器测量
CVP导管通过压力传感器连接于多功能监护仪，压力传感器固定于右心房水平(相当于腋中线第四肋间)处，连通CVP测量导管，进行校正零点后，CVP数值及波形连续、动态、直观显示于监护仪上，其单位是mmHg,记录时换成cmH2O(1mmHg=1.36cmH2O)，此法有以下优点:(1)CVP数值及波形的变化在监护仪屏幕上持续、动态地显示,能连续、直观地观察CVP的变化,有利于病情的密切观察;(2)整套监测装置密闭,减少感染的机会;(3)测压前不需用液体冲管,避免了传统监测法浪费药液的现象;(4)大大减少护士的工作量,提高工作效率,从而提高护理质量。
2 CVP测量方式
一般认为，经颈内或锁骨下中心静脉插管测量CVP不及漂浮导管测量准确。有学者认为PICC导管可代替CVC，同样能获得较准确的CVP,这是因为PICC导管末端可达上腔静脉内或者上腔静脉和右心房交界处，习惯认为长的PICC会影响CVP的测量。CVP是压强单位，帕斯卡定律强调：加在密闭液体任一部分的压强，必然按其原来的大小，由液体向各个方向传递，压强与液体高度、密度、重力加速度成正比,与导管长度无关 。因此，只要导管通畅、无张缩，长度不影响CVP。股静脉置管测量CVP是又一种替代CVC测量方式。利庆华[4]认为股静脉置管测得的下腔静脉压与CVP呈直线相关，回归方程为CVP=下腔静脉压×0.879+3.9841(要剔除严重血管疾病、腹腔间隔室综合征、大量血管活性药物及高PEEP使用者)。因此，在特重度烧伤和肩颈部损伤的病人，存在穿刺困难的情况而无法了解有效循环血量的变化时，用股静脉置管测压不失为一个简便、安全、有效的替代方法。
3 CVP测量的影响
3.1 导管深度
导管位置的正确留置是保证监测CVP值准确的前提，若位置过深，入右心房，CVP值偏低;位置过浅，CVP偏高[5]，吕秀艳等[6]建议锁骨下静脉穿刺置管深度7～8cm，颈内静脉13～14cm，所测CVP能较好反映病情。
3.2 三通管使用
手工测量时，使用三通管前、后CVP数值有明显差异，不使用三通管测量CVP更精确。三通管相对较细管径单位面积所受流动液体压力增加,导致CVP增高，这与帕斯卡定律认为的密闭管路内压强与管径的粗细无关,即CVP与三通管径无关。相矛盾的解释是手工测量系统是开放的，而压力传感器法是密闭系统。所以,手工测量CVP时应去除三通管,以减少误差,使测得的CVP值更精确,而压力传感器CVP监测系统是密闭的，三通管径基本不影响CVP。
3.3 体位变化
传统认为体位影响CVP，体位大于20°时，CVP增高[7];危重病人45°半卧位CVP低于平卧[8]。但近年认为体位对CVP没有影响，有影响是零点定位误差导致的。王波[9]报道危重病人在脱机及相同机械通气条件下，体位改变不影响CVP，改变体位测量CVP会使SpO2轻度下降，病人躁动加剧。高敏等[10]解释机械通气危重患者体位改变不影响CVP，分析产生的机制可能是：(1)体位改变后，CVP测量需重新调校零点，零点定位均需要在第4肋间与右侧腋中线交点处，减少传感器位置的改变引起的零点定位误差对CVP的影响;(2)半卧位时膈肌下降，胸腔容积及肺活量增加，减少回心血量，CVP降低，但半卧位时因静脉管薄，压力低，易受重力的影响，CVP增高;(3)平卧位时静脉回心血量相对增多，但此时的膈肌上抬、胸肺容积减小，胸腔内压力增加及肺运动增强等因素，间接影响心脏舒缩功能，而使心脏射血相对降低，CVP升高。加之平卧位时受重力的影响相对较小，CVP降低，双重因素共同作用，导致体位改变对CVP无明显影响。而对于其他体位，如俯卧位对中心静脉压影响目前尚无相关报道。
3.4 测压零点位的标准
理想的标准零点应不受体位影响，但临床实际中常难达到，国内临床常采用第四肋腋中线(右心房中部水平)作为理想标准零点。零点的位置若低于标准，测得CVP值偏高，反之则偏低。ICU患者由于病情需要常常不能采取平卧位，陈幻等[11]将压力传感器直接固定于患者深静脉穿刺侧胸壁腋中线第4肋间(右心房水平)，避免了因患者体位改变不断调节零点的麻烦。Haoodca等[12]进行的一项观察研究指出体位改变后CVP的变化主要是由胸骨切迹参考点的空间位置随体位改变引起的，如果将参考点放在第四肋间腋中线交点，无论是血容量减少，血容量正常，还是血容量增多，其CVP随体位变化很小。曾蕾等[13]进行的另一项研究指出以右心房中点为标准零点并没有考虑心脏本身的静水压(即仰卧位时右心房最靠近胸壁位置与右房中点造成的静水压)，为排除静水压的影响，仰卧位时，第四肋胸壁前后径4/5处作为测量中心静脉压标准零点较为理想;而俯卧位，第四肋胸壁前后径2/5处作为测量中心静脉压标准零点较为理想。
3.5 机械通气的影响
3.5.1 脱机与不脱机
一般认为，测定机械通气患者的CVP需要脱机，这也得到了单秀连等[14]支持。他们认为在保证安全的情况下，应尽可能脱机测量，为防止测压过程中缺氧，可在脱机前给予纯氧2～3min。但对脱机易致严重低氧血症或肺水肿者，不推荐脱机测量。带机，测CVP的误差可通过估算或回归方程校正。黄春叶等[15]不脱机测量患者CVP，将其代入相应的回归方程，可计算出该患者脱机后的CVP，达到不脱机也能较准确测定CVP。
3.5.2 PEEP
正压通气和PEEP均增加CVP，后者更明显。研究表明，0～6cmH2O不影响CVP，PEEP>9cmH2O升高CVP[16，17]。另有学者指出，PEEP在7.3cmH2O以下,CVP随PEEP升高而升高,提示临床PEEP在7.3cmH2O以下的机械通气患者CVP升高而无明显心衰表现, 不需要积极利尿。如仍不能确定，可暂脱机测CVP,如CVP仍较高则考虑利尿或减慢输液速度[18]。费叶萍等[19]进一步观察了PEEP对CVP的影响。PEEP在6～8cmH2O，实际CVP值为带机，测量值减去1cmH2O;PEEP在9～12cmH2O时,测量值减去2cmH2O;PEEP在13～15cmH2O时,测量值减去3cmH2O，通过这种方法基本剔除了PEEP对CVP测量的影响。
3.5.3 通气模式
正压通气通过升高平均气道压、阻抑循环而影响CVP,在血容量不足时更加明显[20]。这得到了何志龙等[21]证实。他们的研究显示血容量正常组IPPV带机与脱机测得CVP值无差异，而低血容量组IPPV差异显著，IPPV升高此组CVP。由此推论低血容量患者IPPV支持下测得的CVP值，不能作为评价循环血容量的依据。唐志明等[22]比较了A-/C、SIMV、PSV对10例创伤患者CVP的影响，SIMV、PSV的影响不及A-/C明显，原因在于SIMV、PSV时病人的自主呼吸可使胸内压相对降低。
4 CVP
可作为血容量及心功能状态的参考指标，但应辩证认知单次CVP测定，需结合动脉压、脉搏、尿量及临床征象进行综合分析，连续动态监测有重要指导容量及心功能调整价值[23]，为确保CVP监测的准确性，在护理上应注意以下几点。
4.1 保持CVC通畅
管道的堵塞影响CVP的观察，保持管路的通畅，避免回血堵塞引起CVP增高性误差。测量CVP的管路应为单独通路，管道中不应存有气泡，并保持管道接头紧密、不漏液。同时测压时注意检查各管道是否受压、扭曲，确认无管路影响因素后方可测压。双腔(或三腔)导管最优选择主腔进行测压，因侧腔易贴壁影响CVP值。
4.2 选取标准零点
测压零点要放在右心房中点平面上，相当于腋中线第四肋间隙为测量静脉压的参考平面。为减少误差，测压时，患者尽量处于仰卧位，使心脏与床、地面保持平行[24]，以便使误差降低至最低程度。强调监测零点的准确性是监测CVP值准确与否的关键。(1)零点标记，防止人为误差。(2)连续测量时每班校对1次零点。(3)校零时防止冲洗液堵塞传感器旁的三通而无法校零。
4.3 去除胸内压干扰
增加胸腔内压的因素均升高CVP，因此应避免在患者烦躁、咳嗽、抽搐时测CVP，在这些异常情况停止10min后，测CVP较为合适;也不主张吸痰前测CVP，因为患者有痰时，会出现呼吸费力、躁动或咳嗽等现象。在测量CVP时应使患者处于平静状态，由固定人员测量。
4.4 预防并发症
观察并注意防止留置CVC相关并发症，特别是损伤和感染。定时清洁伤口,更换敷料，无特殊情况下,可每周2次用强力碘消毒,盖好敷料贴,对局部红肿伤口或有感染征象者,作相应处理。
5 小结
CVP监测的准确性受体位、机械通气、导管深度、胸内压等因素的影响，这就要求护理人员测量时注意识别及去除其影响的因素。值得注意的是，中心静脉压的监测必须结合波形，大多数研究侧重于中心静脉压的数值比较，并没有对波形进行分析，存在一些不足。此外，中心静脉压需与血流动力学变化、脉搏、尿量及毛细血管充盈压相结合进行综合分析才不失为临床实际工作中有用的容量治疗工具。护理人员可通过制定护理流程、护理措施及科学剔除影响方法，使CVP监测更准确，减少导管相关性感染的并发症，增加病人的安全性和舒适性，为临床治疗提供更为准确的依据。
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