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肝内胆管囊肿(caroli病)，又称先天性节段肝内胆管囊状扩张症，病变以肝内胆管树，特别是左右肝管、段胆管及其分支的多发性囊状扩张为特征，扩张的胆管与肝内胆管分支相连通。其癌变的发生率约7%[1] 。按照2010年1月卫生部下发的《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的要求，结合本院实际护理模式，对本科于2011年2月份收治的1例肝内胆管囊肿癌变患者进行了以“促进优质护理服务为主题”的健康教育，取得了良好效果，患者康复出院。
1 临床资料
患者，男，22岁，因“反复右上腹胀痛4个月余伴发热3天”入院。外院MRI检查示：肝内胆管扩张，考虑为Caroli病。入本科后诊断：Caroli病恶变可能。于2011年3月行复杂肝肿瘤切除术。术中见全肝明显肝纤维化，肿瘤主要位于肝叶(4、5、8段)，呈囊实性，约10.1cm×8.0cm，位于肝实质内，因为全肝纤维化，所以边界不清。余肝未触及子灶。腹壁及腹腔脏器未及转移灶。肝门部未及肿大淋巴结。胆总管明显增粗，直径约2cm。切除过程中注意保护左右肝门结构，结扎并切断中肝静脉，中肝静脉断端再次结扎。整个切除过程肝门阻断1次为40min。由于创面较大，并且呈一空腔，对拢缝合困难，因此行数字纱布覆盖创面，并以2块填压纱布压于空腔内，其末端置于腹壁外接一无菌手套，并于右膈下放置双套管一根，有切口引出体外。切除下肿瘤标本内充满胶冻样物体，较黏稠，囊壁不光滑，有软组织突起。病理报告示“(中肝)”肝内胆管囊肿癌变。术后第4天行ERCP术，造影透视下肝内外胆管见气体，胆总管略扩张，肝内胆管扩张，右肝管起始部隐约见造影剂外溢，故行ERC+ENBD术。术后19天行ERCO术，术中见右肝管起始部造影剂外溢较前好转，故留置FLEXIMA支架于左肝内胆管、右前叶肝内胆管，右后叶肝内胆管，末端均位于乳头外，完成ERC+拔除鼻胆管+3ERBD术。患者于术后第46天康复出院。
2 术前护理
2.1 心理护理
由于患者较年经，且疑似癌变，对预后的生存质量较为担忧，护理人员运用开导、鼓励的语言多与患者交流，向患者介绍一些肿瘤治疗的最新动态，向患者介绍一些肿瘤治疗后生存时间较长的患者。向患者介绍手术的必要性及术后可能发生的并发症，以消除患者不良的心理状态。增加患者对疾病的认识和战胜疾病的信心。
2.2 营养支持
前白蛋白是肝脏合成的一种糖蛋白，属于血清快速转化蛋白的一种，在肝脏合成率为99%，且半衰期短，约1.9天。前白蛋白值能从一定程度上反应肝脏功能的损害程度，是较白蛋白更为敏感的指标[2]。针对该患者肝功检测前白蛋白为115g/L，制定两种治疗方法。(1)静脉治疗：给予输注丁二磺酸腺苷蛋氨酸针、GIK等液体。(2)饮食治疗：给予“高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪”饮食，少量多餐，7~8顿/天，以细软易消化、少刺激及不胀气的软食为主。这样还对手术后创面的及时修复，维持生命体征的稳定，促进伤口的愈合，防止腹水及下肢水肿，预防并发症的发生有重要价值。
2.3 术前准备
(1)积极完善术前各项常规检查，全面评估身体状况，为保证手术安全和术后顺利康复创造条件。(2)患者为男性青年，留有一头长发，与患者进行有效地沟通，告知其剪短头发可降低术后感染的几率，取得充分的配合。(3)肠道准备：术前一天上午10：00服番泻叶18g+沸水250ml浸泡30min后1次性服用，服后2h内饮白开水1500ml，睡前晚给予口服石蜡油40ml，观察患者的排便情况。
3 术后护理
3.1 严密观察病情变化
患者手术复杂，术后心电监护仪严密监测生命体征的变化。患者术中出血1500ml，术后CVP为3cmH2O(CVP降低说明血容量不足)，给予输红细胞悬液、血浆、羟乙基淀粉130/0.4氯化钠补液后，CVP升至正常值，HGB为116g/L。
3.2 各种引流管的护理
3.2.1 胃管、尿管的护理
术后第1天开始鼓励患者床上抬臀运动，并观察胃液的颜色、量、性质;术后第1天间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能。口腔护理、会阴护理每天2次，预防感染的发生。术后第4天均予拔除。
3.2.2 腹腔引流管的护理
(1)纱布条引流的护理：观察纱布引流条有胆汁样液体渗出，给予充分引流，适当加压包扎，每日将填充纱布均向体外拔除1cm左右，术后第5天将填充纱布拔除。(2)腹腔双套管的护理：引流液每日在800ml左右，内有胆汁样液体，判断有胆瘘。(3)术后第8天患者体温高达38.9℃，床边B超提示有腹水，则在局麻下行腹腔单腔管穿刺引流术。患者出现胆漏，故在术后第10天将腹腔双套管改成腹腔单腔管(右)。术后第10天伤口仍有较多渗液，考虑肝创面与腹部之间形成瘘口，故用吸痰管在伤口处留一引流管，为腹腔单腔管(左)。由于患者引流管较多，护士做好宣教，告知各种引流管的重要性，已取得患者的配合。妥善固定，密切观察引流液的性质、量、颜色。放置导管的扭曲，保证充分引流。分别于术后16天，术后30天，术后36天拔除引流管。
3.2.3 鼻胆管的护理
鼻胆管放置时间为15天，一是患者觉得时间太长，影响美观，而且时间长喉咙不舒服。护士告知患者这根管子的重要性，与疾病恢复的相关性;并让其口含西瓜霜润喉片和胖大海泡水口服。
3.3 发热的护理
患者术后12天内每日体温均会达到38.5℃以上，最高升至39.5℃(在发热时抽血培养，留引流液培养，以鉴别是否有感染的发生，结果均为阴性)，遵医嘱予吲哚美栓33mg纳肛，并结合温热水(患者能适应的最高温度)泡脚，30min后体温降至38℃以下。
3.4 胆瘘的护理
术后第1天引流管内就见胆汁样的液体渗出，腹部敷料也有胆汁样液体渗出。协助患者取半卧位或低半卧位休息，保证各种引流管引流的有效;经常挤压各种引流，保持通畅。腹部敷料渗湿后及时换药，保证敷料的干燥及引流管周围皮肤的清洁，防止感染的发生。
3.5 预防肝功能衰竭的护理
患者术中肝门阻断一次40min。术后应常规给予持续低流量吸氧3~5天，有利于肝细胞的再生;术后严密监测肝功能的变化，给予多种保肝药物静脉治疗，排气后给予“三高一低”饮食，利于肝功能的恢复。经过精心的治疗与护理，患者未出现肝衰。
3.6 特殊用药的护理
患者青霉素类及头孢菌素类过敏。选择碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁钠抗生素，此药对青霉素类及头孢菌素类过敏者可能对亚胺培南出现交叉过敏。在使用该药物时，首次滴速由慢到快，严密观察患者有无不适，用药期间未出现不良反应。
4 出院指导
告知患者及家属术后复查的时间。继续加强营养，予以高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食，以促进机体的恢复。注意劳逸结合，适当进行锻炼，以促进体能恢复，提高生活质量。
【参考文献】
1 丛文铭，朱世能.肝胆肿瘤诊断外科病理学.上海：上海科技教育出版社，2002：269.
2 杨甲梅.实用肝胆外科学.上海：上海人民出版社，2009：32.