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【摘要】 本文着重介绍1例因输入化疗药物引发静脉炎导致皮肤破溃的病例，在此病例的伤口护理中，运用伤口湿性愈合的理论对此病例进行护理，并取得了良好的疗效。
【关键词】 伤口; 湿性愈合; 化疗; 皮肤破溃
在现代临床医学中，静脉给药仍是恶性肿瘤患者化疗的主要给药途径，而多数化疗药物的毒性大、刺激性强，如何预防因化疗药物的输入而造成患者的静脉损伤一直是临床护理人员所面临的问题。随着社会和医学的发展与进步，人们对治疗效果、优质服务的期望值越来越高，随着临床中深静脉置管技术的推广和普及，患者发生化疗性静脉炎的比例已大大减少。但在护理人员遵循规章制度正确实施医疗行为的情况下，由于受患者经济条件和文化知识程度不高等各种因素的制约，仍会造成一些不可预防的损伤。淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，皮肤中含有大量的淋巴细胞及免疫细胞，是淋巴瘤的常见累及部位，造成皮肤肿块和溃疡后不易愈合;同时，淋巴瘤的活检和放化疗治疗也易导致患者皮肤出现损伤。此案患者为弥漫大B细胞性淋巴瘤患者，因在化疗中数次拒绝使用深静脉导管，致使出现化疗药物毒性反应，右手外周静脉穿刺处出现红肿疼痛，并出现局部组织破溃功能受损，在此期间护理人员积极查阅文献，发现美国食品药品管理局已将湿性疗法确定为伤口处理的标准方法[1]，并结合英国动物学家Winter 博士于1962年提出的“湿性愈合环境理论”，指导临床实践，在对患者进行创口换药时，摒弃了开放干燥结痂的传统换药方式，采取了清创后保持创面密闭湿润的新型换药方法，使用各种活性敷料促进坏死组织软化、溶解、清除和营造有利于愈合的微环境，加速了患者伤口的愈合，并同时指导患者进行患侧肢体的功能锻炼和恢复，避免了因化疗毒性反应导致皮损而出现局部功能受损或发生坏死截肢的危险。现将此病案的成功护理体会报告如下。
1 病例介绍
本病案患者，男，58岁，于2007年11月12日第一次入院，诊断为弥漫大B细胞性淋巴瘤，于2007年12月6日在本院行第1疗程CHOP方案化疗，患者以家庭经济困难为由拒绝行深静脉置管，反复劝说无效，在护理人员严密观察下行外周静脉化疗。至CHOP第3疗程化疗时，患者输液侧肘部出现红色丘疹，诉发痒，观察化疗药物无外渗，考虑为化疗药物毒性刺激所致，予以喜疗妥外涂保护，经1周后患者症状缓解。至第4疗程CHOP方案化疗时，患者再次出现上述症状，并沿血管走向出现红线，诉疼痛，仍外涂喜疗妥保护并更换穿刺部位，约10天后患者疼痛症状缓解，但外观可见外周静脉走向皮肤出现条索状发暗。至2008年4月1日行第5疗程CHOP方案化疗时，经反复劝说无效，患者仍坚持使用外周静脉进行化疗，护士在穿刺静脉回血良好的情况下为其输入化疗药物。至隔日，患者右手背输液处出现散在皮疹，于第3天出现小水泡，第4天小水泡联合成3个蚕豆大小水泡，其间予碘伏、硫酸镁和喜疗妥交替外敷，效果不明显，至化疗后第7天(2008年4月8日)患者右手背水泡自行破溃，护理人员在无菌条件下用注射器抽出水泡内积液，以生理盐水擦洗后暴露患处。患者自觉皮肤破溃处疼痛加剧，有少量淡黄色组织液渗出，于化疗后第14天(2008年4月15日)局部皮肤肿硬，手指肿胀不能握拳，请肿瘤医院有成功护理此种病人经验的护士长会诊，予以清创后去除水泡覆盖荚膜暴露创面约4cm×4cm大小，清创后患者肌腱外露，每天以肿瘤医院自配中药外敷，患者诉红肿较前减轻，但疼痛未见明显好转，并延伸至手臂，且感觉指尖麻木。至化疗后第21天(2008年4月22日)，经护理部多方联系后由主治医生带领患者前往职业病防治院咨询，同时本科护理人员积极查找资料，找寻解救办法。在此期间，我们接触到“伤口湿性愈合”的新型换药理念，有别于保持创口干燥开放的传统换药方法。传统换药方法的弊病是伤口干燥后脱水结痂，不利于上皮细胞爬行，造成生物活性物质丢失，伤口愈合速度缓慢，且敷料与创面容易粘连，更换敷料时会再次造成机械性损伤。而湿性环境可使创面微环境形成低氧张力，刺激巨噬细胞释放多种生长因子，使血管及肉芽组织形成加速，促进伤口愈合。且湿性闭合性敷料对外界环境的微生物有阻隔作用，有研究显示，湿性敷料创面感染率为2.6%，传统的干性创面处理感染率为7.1%，不仅降低了感染几率，并且创面无结痂形成，在更换敷料时避免新生肉芽组织再次发生机械性损伤，保护了创面的神经末梢，减轻患者疼痛。根据“伤口湿性愈合”的新型换药理念和多方会诊意见，在4月23日开始给该患者彻底清创后以新型湿性敷料覆盖创口，保持创面湿润。该期间患者每周换药1次，并随着患者伤口愈合进展情况使用不同的新型辅料。约1个月后，患者伤口除近心端部分创面覆有少量黄白色坏死组织外，大部分创面逐渐出现红色肉芽组织，肌腱外露，肿胀疼痛逐渐好转。继续给予湿性换药及临床观察，并指导患者进行右手功能锻炼。至同年6月15日患者出院时，伤口明显好转，创面缩小，疼痛消失，右手功能未丧失。
2 材料介绍
2.1 水凝胶敷料(清创胶)
属清创类敷料，优点是高水合力，内聚性强，更快地分离坏死组织有效清创，还可使用于干痂腔洞、窦道等伤口。此材料适用于黑痂清创，不适用于渗液多的伤口，也不能防止细菌入侵。
2.2 水胶体敷料
能保持伤口湿润，创造低氧微酸环境，促进肉芽和上皮细胞的生长，并具有自溶性清创作用，形成凝胶保护暴露的神经末梢，防止外源性水和细菌的入侵，减轻疼痛。适用于干痂伤口和伤口爬皮阶段的预防和保护，不适用于渗液多或有感染的伤口。
2.3 泡沫敷料
属管理渗液类的敷料，由高分子材料发泡而成，可防止环境颗粒性异物侵入;能快速、大量的吸收创面渗出液并原位保留;保持创面湿润，促进伤口肉芽生长;轻便、泡沫垫可缓冲外界压力，使患者感觉舒适。此类敷料不适用于干性伤口。
2.4 藻酸盐敷料
属管理渗液类敷料，其材质是从天然海藻植物中提炼出来的天然纤维敷料，具有强大而快速的吸收渗出液的能力，形成凝胶，保持创面湿润且不粘伤口，并能起到止血作用。此类敷料不适用于干痂伤口。
2.5 银离子敷料
属抗菌类敷料，能释放银离子[2]。
3 护理措施
3.1 严密观察患者伤口进展
根据患者伤口损伤程度经多方会诊后界定为Ⅲ类伤口(临床Ⅲ类伤口全层性损伤)，护理人员根据伤口分期标准为患者调整换药频率及调节伤口换药时使用的敷料。
3.2 以生理盐水湿润伤口后为患者进行彻底清创
用无菌剪刀去除伤口表面腐肉，暴露红色基底层，使用清创胶加泡沫辅料覆盖伤口，保持伤口湿润。同时指导患者抬高上臂减轻疼痛及水肿，并遵医嘱按时口服止痛药物及加用抗生素抗感染治疗。
3.3 约1周后观察患者伤口
伤口被一层黄色腐肉覆盖，继续予以清创处理，去除黄色腐肉后，用无菌生理盐水冲洗伤口，用无菌棉签轻轻擦拭后，使用清创胶、藻酸盐、泡沫银离子等抗菌辅料覆盖伤口，控制局部感染，并管理渗出液，保持创面湿润。在此期间患者伤口处肿胀疼痛逐步减轻，护理人员指导患者进行手指的功能恢复。
3.4 约3周后患者伤口明显愈合
黄色腐肉减少，创面逐渐出现红色肉芽组织，疼痛减轻，清除黄色腐肉后换药，伤口内层给予藻酸盐敷料或溃疡糊覆盖，外层以泡沫敷料及水凝胶敷料覆盖。协助患者每日行患侧肢体功能锻炼，手指肿胀明显减轻。
3.5 随时间推移，患者伤口逐渐被新生的上皮细胞覆盖
创面明显缩小，伤口外观呈粉红色。换药后伤口以水凝胶敷料覆盖加以保护。至6月底患者出院休养，右侧肢体无功能障碍，保障了生活质量。
4 讨论
4.1 CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)
一直是治疗非霍奇金淋巴瘤(NHL)的标准方案，而多柔比星属于发泡性化疗药物，发泡性化疗药物的刺激性及化学毒性是引起静脉炎的重要危险因素之一，外渗后可引起组织发泡甚至坏死。在临床中护理人员应重视肿瘤患者使用发泡性化疗药物的安全性。
4.2 加强对患者化疗时选择静脉途径的宣教
强调使用化疗药物时深静脉置管的必要性，并和主治医生进行沟通，形成治疗规范，对于特殊性药物(如发泡性化疗药物)的使用，给予强制性深静脉置管，避免此类事件的发生。
4.3 患者在使用五个疗程的CHOP方案化疗后发生静脉炎造成伤口破溃
在每一疗程医护人员均向其及家属进行化疗宣教，建议其使用深静脉置管，均遭患者拒绝，提示临床中护理人员的执行力度有待提高，对依从性较差患者的处理和防范有待进一步提高。
4.4 加强医护及护患沟通
达到医疗配合最佳效果，在工作中应勤于思考、善于总结，关注不良事件的发生，提高护理安全意识，在不断学习中更新护理知识，将新的护理理念和先进经验运用于临床，不断提升护理质量。
【参考文献】
1 蒋琪霞，李晓华.湿性愈合理念及方法在压疮治疗中的应用进展.护理研究，2009,23(10B):2635-2637.
2 刘君.现代伤口护理手册.康乐宝(中国)医疗用品材料,2006，5