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【摘要】 将标准化病人引入小组考核方式并运用于护理学基础生活护理考试，实例解析这一考核方法的具体运用，包括考试之前的组织、考试过程中的实施、考试之后的反思，以期对同类护理教育研究提供参考与借鉴。
【关键词】 标准化病人;小组考核;实例解析
标准化病人在医学教育领域广泛应用，主要集中在教学与考核两个方面，这种教学与考核方式融合了临床情境与病人反应，提高了模拟的真实性，能很好地解决在当前严峻的医疗环境下，医学生鲜有实践操作机会的现实[1]。而这种考核方式再结合当前医学教育领域较为推崇的多站式考核，便能更为全面地反映出学生在临床真实情境下的实践应变能力、个人解决问题能力，是一种非常适合于医学专业的教育评价方式[2]。但一方面，由于临床工作更多的是由多专业的团队人员共同合作的结果，不仅需要个人优秀的解决问题能力，同时还对个人适应团队合作的能力提出了要求;另一方面，多站式的考核方式在人力、物力上需要大量的投入，难以应付大批量学生的考核要求[3]。因此，为了开辟更为高效的标准化病人考核方式，对此进行了思索、改革和探试，尝试采用多人合作的小组形式的标准化病人考核。
1 考试设计
《护理学基础》中生活护理部分内容，其考核方式一直较为单一，多为对单项护理技能流程的考核，如考试铺床，学生机械地完成铺床的步骤，老师对各个步骤的完成情况加以评分，更多考察的是学生对操作掌握的熟练程度，并不能体现出学生在操作过程中应具有的爱伤观念、沟通能力等更深层次的护理品质，至于团队协作的能力更是无从考察，因此，我们尝试打破传统的单人单项操作考核的方式，将小组考核和标准化病人引入护理学基础生活护理内容考试，将多个考核点融合至一个临床场景中，由事先培训的标准化病人“表演”出来，同时，将学生随机分为若干组，共同解决该场景中的所存有的护理问题，通过这种方式，不仅考查学生对各项操作技术的掌握熟练程度，同时考核学生的团队合作意识和能力。设计了包括：骨折病人术后安返病房、剖宫术后病人污湿床单、偏瘫病人入院检查、冠脉术后运送病人返回病房、癫痫发作病人入院护理等8个临床情境，涉及的护理技术包括：各种床单位的更换、一人及多人搬运、轮椅及平车运送病人、翻身、更衣、保护具的运用。
2 考试对象及流程组织
本校2008级护理本科生，共62人，均为女性。学生以4～5人为一小组，抽签决定考试顺序。考试前，老师简单介绍情境内容，并给予书面材料，学生依据具体情境，共同讨论所要解决的护理问题，然后向老师口头回答，由老师根据学生作答情况，分配个人考核内容，按照临床处理先后展开考试。学生的考试内容随机确定，不存在考试内容的预设性。
3 考试情况分析
这是本系《护理学基础》课程第一次采用小组形式的标准化病人考核，与之前纯粹的技术考试相比，考核重点从单纯的技能考核转移到对评判性思维、团队合作、爱伤观念等隐性护理品质的考量，回顾这一考试形式在考试之前的组织、考试过程中的实施、考试之后的反思，对于未来改进考试方法，提高考试效率具有一定的借鉴意义。
3.1 考试前
3.1.1 考前动员及准备
由于是首次组织此类型的考试，因此，在考试前举行考前动员准备会，要求参与考试的所有老师均参加，共同商讨考试中间可能存在的问题、考试内容的确定、考试的具体组织。
3.1.2 标准化病人的选择及培训
如何选择标准化病人一直是该考试方式争论的焦点，最初的考试设想是寻找没有医学背景的健康人或轻症患者，在经历一定的专业培训后担当模拟病人[4]，但现实结果显示：这样的病人仍有很多不足，且投入物力较大，教学成本过高;之后，又有学者研究，尝试使用长学制的医学生作为标准化病人，既能准确地演绎出各种“症状”，做出适当的反应，又能节约资源，是一种很可行的方法[5]。但在基础护理操作技能的考试中，由于考试的内容主要集中在生活护理部分，对医学内容涉及较少，考试的重点在于学生对于护理技能的熟练程度、与患者沟通的能力以及爱伤观念，考虑到经济效益及资源可及性，我们采用护理老师来担任标准化病人，以护理教师为标准化病人在相关研究中已有报道，结果显示：该种方法既能够准确地反映出各种临床症状，又能够有针对性地考量学生的护理品质，能很好地满足考试要求[6]。考前集中所有的“标准化病人”进行培训，分析各情境中可能出现的各种问题，包括各种症状和体征，以及“病人”的反应：如肢体动作、语言表情、声音大小、语速快慢、语调高低等，并反复进行排演。
3.1.3 情境及案例的设计
情境及案例的设计关乎这一考核方式的成败，应根据专业特点及考察目标加以设置。不同于临床标准化病人的考核，临床标准化病人的考试重点在于考察学生的问诊、体查能力，而由于护理学基础生活护理部分的内容对医学专业知识的考核点不多，而此阶段的学生也只是刚学完医学基础课程，临床疾病知识有限，若案例设计过深，学生不能理解，也认识不到相应疾病的症状，因此，案例设计的重点不在于病情的复杂性，而是以相对简单的案例，突出各种护理问题，并且能够涵盖生活护理的具体内容。
3.1.4 表演道具及场景的安排
采用标准化病人考核，不仅需要“病人”的逼真表演，为了加强表演的真实性，通常还需借用道具来营造更为真实的临床场景，包括“演员”所需要的最基本的用具，比如在此次考试中骨折病人所使用的夹板，输液病人所需要的静脉输液系统，术后病人所使用的尿袋，呕吐病人所污湿的床单以及各种障碍的设置，比如轮椅运送时的坡度，癫痫病人的躁动等等，每个细节都要在组织前细致地考虑，并且需要实验室的全力配合。
3.2 考试中
3.2.1 团队合作情况分析
这是一种能够很好展示学生团队合作的考试形式，由于学生是以4～5人为一小组进行考试，考试时共同分析同一个临床情境，因此在分析与处理时，一个同学所忽略的细节，往往很容易被其他同学所发现并弥补，因此，考试的总体效果较好，明显优于单个同学的独自操作。但同时也提示：在考试中每个同学所作出的贡献不一，有的同学回答的问题较多，而另一些同学则较少，在评价时需要老师根据具体情况做出分析。
3.2.2 学生的情感体验
陌生与紧张是考试过程中学生最大的心理反应，由于学生是在模型上进行单项操作练习，而考试时面对的是有反应的真实的“病人”，且以小组的形式作答，因此，学生对这种考试方式比较陌生，表现得不知所措，普遍反应比较紧张，不知道该如何作答，且存在互相观望，等待他人作答的情况。在进行操作考试时，绝大部分同学仍以传统思维来进行，即等待前一个同学完成后，才进行后续操作，但绝大部分操作是可以配合进行的，比如搬运病人。这种形式打破了模式化的操作流程，需要按照实际情况来处理具体问题，与上课及练习有很大出入，陌生的考试形式加剧了学生的紧张心理，需要在以后的教学与练习中加以强化。
3.2.3 “病人”的表演情况
如何准确地“表演”出各种症状，如何在合适的情况下“表现”出各种突发情况，达到既能考量学生应变能力，又不至于增加学生心理压力的目的，是标准化病人考核中的难点，比如扶卧床病人起身时，“病人”可以表现为伤口疼痛或者坐立不稳而倒下等情况，需要“病人”根据具体情况表演出来。虽然在考试前已经组织扮演病人的老师分析了各个情境，模拟即将发生的情况，但在考试时，老师对角色的把握还有待提高，很多老师表示对自己的学生怀有“同情心”，不愿为难学生，或者害怕自己的反应会影响学生的发挥，增加其紧张焦虑感，因此不敢有过多的表现。此外，这种表演对老师的个人能力也提出挑战，并不是所有的老师都能很好且自如地表现出各种临床症状，比如，考试中的癫痫病人的角色就比较难以把握，其躁动、不配合护理的表现需要标准化病人仔细拿捏。
3.3 考试后
3.3.1 学生反馈
新颖和有趣是学生对这次考试的普遍反应，同时，她们认为：较之单调、机械、刻板地完成一个技术流程，这样的考试方式更能体现出职业专业性，也更贴近临床实际。能够运用自己所掌握的知识去解决实际问题，学生表示很有挑战性，也很有成就感。由于考试方式与上课练习不一样，因此，在感到新鲜的同时也表现出对这种方式的陌生，从而产生紧张的心理，但一旦进入状态后，这种紧张的情绪很容易被缓解，加之几个人同时考试，能够相互依赖互相鼓励，相比于独自应对考试，这种方式所带来的压力要缓和得多。因此，学生均表示喜欢，甚至希望今后的考试都能采取这种方式。
3.3.2 教师反馈
如何考查学生的沟通能力，一直为护理老师所困扰，这种考试方式很好地解决了这个难题，不仅如此，还在一定程度上考查了学生对突发事件的处理能力，由于采取小组的方式，考试所需的时间也相对减少，相比传统的考试方法，这种方法更为有效率，因此，老师的反馈也较好，值得加以完善。
4 小结
标准化病人考核方式已被国内很多学校所采用，尤其是在临床医学教学领域，在护理教学中运用相对较少。有别于目前大多数院校所采用的多站式标准化病人考核方式，我们在标准化病人考核中引入小组考试的形式，是对标准化病人考核方式的一次教改尝试，剖析整场考试，这一方式能很好地满足护理专业教学及考评要求，若能在今后的教学过程加以改进，使之日臻完善，便能很好地发挥这一考核方法的优势，从而拓宽标准化病人在医学教育领域的应用。
【参考文献】
1 李乾,彭道地,周顶,等.浅谈临床医学教学资源不足的解决方法.临床医学工程,2010,17(1):130-131.
2 杨耀防,涂明华,占永平.标准化病人技术与临床技能多站考试应用.医学教育探索,2003,2(1):23-25.
3 王庆华,郝玉玲,魏冠英,等.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用.解放军护理杂志,2010,27(21):1667-1669.
4 钟玉杰,王敏,李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展.中华护理杂志,2009,44(3):259-261.
5 姜秀峰,王志农,刘建民,等.高年级医学生作为外科标准化病人的培训.医学教育，2009,38(6):122-124.
6 邱贤云,张琴辉,符丽燕,等.教师为主的标准化患者在外科护理综合实验中的应用.解放军护理杂志,2008,25(7):74-75.