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【关键词】 妊娠;亚甲减;优甲乐;用药指导;护理
妊娠使孕妇下丘脑-垂体-甲状腺轴系统处于一种特殊的应激状态,而妊娠合并甲状腺功能异常的患者,其甲状腺功能更是受胎盘分泌的促甲状腺素释放激素和绒毛膜促性腺激素以及药物等多种因素的影响。孕妇甲状腺激素的分泌不足直接影响宫内胎儿发育。
临床上，甲减和亚甲减均可导致甲状腺素分泌不足，我们把血清甲状腺激素(T4、T3、FT4、FT3)正常而促甲状腺激素(TSH)升高的情况称为亚临床甲减，临床表现除了甲状腺肿大外，通常没有其他甲减症状和体征。孕妇如患有亚临床甲减，可能会通过胎盘血液循环直接影响宫内胎儿智力与体格发育，导致宫内胎儿发育迟缓，产后出生低体重新生儿或伴有促甲状腺激素(TSH)水平异常。
甲状腺激素是维持胚胎和胎儿生长发育、新陈代谢的最重要内分泌之一。胚胎和胎儿在宫内发育的整个阶段其甲状腺激素的供应来源于母体和胎儿甲状腺两方面。妊娠早期，胎儿正常发育所需的甲状腺激素全部由母亲通过胎盘供给，这期间在母体血循环中游离的T3、T4有少量能够通过胎盘输送于胎儿体内。此期，孕妇甲状腺激素的分泌不足直接影响宫内胎儿发育。因此，妊娠合并亚甲减应及时通过甲状腺激素的替代治疗，定期监测甲状腺功能，及时调整药物用量，促进胎儿的正常发育，改善妊娠。
1 病例介绍
患者，女，30岁，临床诊断：孕23周、亚临床甲状腺功能减退、G2P0。孕前未查甲状腺功能，孕16周在本科门诊建卡，查甲状腺三套报告：FT3 8.25pmol/L，FT4 23.16pmol/L，TSH 7.45μIU/ml;甲状腺彩超报告：甲状腺两叶及峡部增大伴回声不均匀;产科B超报告：ROP、胎心搏动。在产科及内分泌医生指导下口服优甲乐(左甲状腺素钠片)25μg/d，服药期间，食欲佳，心率80～120次/min，运动后偶有心悸，排便、睡眠正常。3周后复查甲状腺功能：FT3 8.25pmol/L，FT4 22.99pmol/L，TSH 5.65μIU/ml，遵医嘱口服优甲乐50μg/d。孕22周产科彩超：胎儿未见明显畸形。目前患者仍口服优甲乐治疗中，定期监测血FT3、FT4、TSH的浓度，定期产科检查保证妊娠期孕妇健康与及胎儿正常发育。
2 用药指导
2.1 优甲乐
主要成分:左甲状腺素钠，为妊娠危险性的A类。它半衰期长，作用稳定，为甲状腺功能减退症首选替代用药。积极进行替代治疗，维持母体的游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素处于正常水平，对胎儿早期脑发育十分重要。该药物极少通过胎盘，一般认为对胎儿的甲状腺功能无影响，据有关资料显示，554例孕妇在妊娠头3个月内应用本品，其胎儿的畸形率未见明显升高。还有文献报道，羊膜腔内注射本品可促进胎肺成熟，对提高早产儿的存活率、减少新生儿呼吸窘迫综合征有一定帮助。
2.2 用法用量
甲状腺激素替代治疗的目的在于有效地恢复组织内甲状腺素(T4)储存池。其用药原则是，以最小的剂量，获得最佳的治疗效果。在妊娠期才得到诊断的甲减孕妇初次剂量为150μg/d，每4周测血TSH浓度1次，根据TSH测值调整剂量。如TSH>20mU/L，每天增加L-T4100μg;10～20mU/L每天增加75μg;<10mU/L，则增加50μg/d直至血TSH浓度达正常值(妊娠全程的TSH的正常上限保持在2.5mIU/L以下)、甲状腺激素恢复正常水平为止。以后测TSH可延长至8周1次。
2.3 用药注意事项
(1)药物最好在清晨空腹顿服，在早孕期间空腹服药常不易耐受，可推迟至无恶心、呕吐时间服用。(2)硫酸亚铁与优甲乐同服可形成不溶解的铁-甲状腺素复合物，降低甲状腺素的吸收量，因此两者必须间隔2h以上分别服用。(3)用药后应密切观察患者有否心率加快、心律不齐、血压改变，每隔3～4周监测甲状腺功能及时调整用量，必要时暂缓加量或减少用量，并根据医嘱加用其他药物。
3 护理
3.1 饮食护理
(1)补充碘盐：国内通常采用每 2～10kg盐加1g碘化钾，以防治甲状腺肿大，使甲减发病率明显减低。这种碘盐极适用于地方性甲状腺肿流行区。生育期妇女更应注意补充碘盐，以防后代因母体缺碘而患克汀病。但有的甲减患者是因摄入碘过多造成的，不应一概而论，一定要辨证施治。补充碘盐，除了从碘盐中摄取，还可从碘酱油和加碘面包以及含碘丰富的海带、紫菜中摄取。避免食用卷心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等食物，以免引起甲状腺肿大。(2)限制脂肪摄入：脂肪是体内供给热能和帮助脂溶性维生素吸收的物质。甲减时血浆胆固醇排出缓慢，因此血浆胆固醇的浓度很高。应限制脂肪的摄入量以降低血浆胆固醇的浓度。忌富含胆固醇的食物，如奶油、动物脑及内脏等;限用高脂肪类食品，如食油、花生米、核桃仁、杏仁、芝麻酱、火腿、五花肉、甘乳酪等。(3)供给足够的蛋白质：每人每天供给的优质蛋白质的量至少应超过20g，才能维持人体内蛋白质的平衡。一旦出现蛋白质降低，即应补充必要的氨基酸，供给足量蛋白质，以改善病情。故应多食用蛋类、乳类、肉类、鱼肉等，并注意植物性蛋白与动物性蛋白的互补。(4)适当补充水果、新鲜蔬菜，注意补钙。妊娠期给予营养指导，注意IUGR的发生及治疗。
3.2 心理护理
(1)保持良好的妊娠心态，关心孕妇情感生活，避免不良情绪的危害。针对妊娠合并甲减的相关信息对孕妇进行有效、正确的宣教及指导，解除孕妇对疾病可能影响胎儿的担忧情绪。(2)告知孕妇，怀孕期良好的情绪、心境对胎儿的成长发育有直接、正面的影响。(3)指导孕妇合理安排孕期生活，定期产前检查，积极治疗疾病，按时服药，定期监测甲状腺功能，了解用药效果。
3.3 健康指导
(1)平时加强营养，注意个人卫生，每天保持8～9个小时睡眠，室内空气流通，温度不宜过冷或过热，注意睡眠姿势，怀孕6个月后取左侧卧位。适当运动，如散步、轻体操等，勿过度劳累。(2)定期产前检查，注意体重、宫高、腹围增长情况，每1～2个月进行产科胎儿B超检查、估算胎儿体重，了解胎儿生长发育情况，及时发现胎儿宫内生长迟缓，尽早给予相应治疗。(3)妊娠合并甲减的患者妊高征的发病率增高，且易发生流产、早产胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿新生儿死亡等。因此，妊娠37周收入院每周行NST检查，可择期行剖宫产。甲减孕妇常易发生过期妊娠，虽不需要预产期前终止妊娠，但以不超过41周为宜，40周后进行引产。(4)分娩后，优甲乐剂量宜减量。于产后6～8周检测血TSH浓度以调整剂量。此后即按常规每年随诊1次，有异常情况时则增加复诊次数。
4 小结
经过甲状腺激素的替代治疗，该例妊娠合并亚甲减的病例，血中TSH浓度逐步趋于正常，妊娠期产科B超检查显示胎儿正常发育。因此，只要孕妇引起足够的重视，接受针对疾病与用药的正确指导，妊娠合并亚甲减能够得到及时的诊断与治疗，那么妊娠合并亚甲减的患者同样可以孕育健康、聪明、活泼、可爱的宝宝，完全可以拥有幸福、完美的家庭。