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【摘要】 目的探讨颅内动脉瘤血管内栓塞术的护理配合。方法对60例颅内动脉瘤栓塞术的病人做好术前、术中及术后的观察与护理。结果均未出现并发症,护理效果满意。结论术前充分做好护理准备,术中紧密配合,术后有效的护理及在围手术期尽早发现、积极防治并发症是确保手术成功,促进患者康复的重要条件。
【关键词】 颅内动脉瘤;介入性;栓塞术;护理
颅内动脉瘤(intracranial aneurysm,IA)是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出,其发病率在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三位，主要见于40~60岁的中老年人,青少年少见[1]。IA是蛛网膜下腔出血的最常见的原因,其破裂出血即动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmalsubarachnoid hemorrhage，aSAH)是自发性蛛网膜下腔出血,约占SAH 的85%[2]。动脉瘤一旦破裂出血,血管痉挛发生率为25%~30%[3],可导致病人残疾或死亡,幸存者仍有再出血的可能,据统计40% ~50%的患者会在破裂后的1个月内发生第2次破裂,第1次破裂后病死率约为30%,第2次破裂后病死率约为70%,第3次破裂后病死率为100%[4] 。因此,宜尽早进行有效治疗。2011年3—7月采用电解弹簧圈栓塞颅内破裂的动脉瘤60例,通过积极有效的护理,效果满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组60例,男18例,女42例;平均年龄31~68岁,平均46.9岁。病程3h~1个月,以突发剧烈头痛、头晕、颈僵首发48例,动眼神经麻痹6例，意识蒙目龙6例。头颅CT及MR检查均有蛛网膜下腔出血,数字减影血管造影机血管造影检查示：前交通动脉瘤30例，后交通动脉瘤18例(其中左侧10例，右侧8例)，大脑前动脉瘤5例，大脑中动脉瘤3例，眼动脉瘤2例，椎动脉瘤2例。4例入院前有高血压病史，2例有糖尿病病史。Hunt-hess分级：I级24例，Ⅱ级30例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。栓塞治疗时间：蛛网膜下腔出血≤3d 18例，3~14d 36例，≥14d 6例。
1.2治疗方法入院即持续静脉泵入尼莫同1~2mg/h,10d后改口服尼莫地平片40mg,4次/d。栓塞治疗时控制性降压,使收缩压控制在100~120mmHg。在局麻或全麻下,经皮穿刺右股动脉。利用seldinger技术置入6F动脉鞘。导丝配合将指引导管插到载瘤动脉C2水平。利用路径图,微导管配合微导丝达瘤腔,造影证实后肝素化,选用合适弹簧圈填塞。每次均经造影证实后解脱。填塞满意为止。手术中每小时追加肝素1次,术后不中和肝素,4~6h拔鞘,扩容,抗凝治疗3天[5]。
2护理
2.1术前护理
2.1.1病情观察严密观察生命体征的变化，详细做好记录,观察有无颅内压增高症状：(1)头痛愈加剧烈,喷射性呕吐频繁。(2)精神症状表现为淡漠、烦躁或呻吟不止。(3)血压增高,是由于颅内压增高导致的血压增高。(4)瞳孔变化,出现瞳孔忽大忽小,为脑疝前期的表现。(5)呼吸幅度深大,节律不规则。
2.1.2预防再出血择期手术者需预防再出血，当情绪激动或紧张时,可使已经变脆变硬的动脉压力增高,容易在血管薄弱处发生破裂引起再出血[6]。预防再出血措施：(1)绝对卧床,避免搬动或过早离床。(2)在发病最初24h,病人情绪极度兴奋、紧张、烦躁不安,适当镇痛、镇静剂应用。(3)避免过度用力如：咳嗽、用力排便都会使动脉压骤然增高,促使刚刚结痂的动脉瘤再次破裂出血。可采取食用粗纤维的食物、番泻叶泡水饮用、腹部环形按摩等措施保持大便通畅。(4)维持血压稳定，血压过高，要适当降低。保持血压在24/13.1kPa(180/100mmHg)以下。(5)应用抗纤溶及止血药物,如6-氨基己酸、酚磺己胺等。(6)反复劝告患者,保持情绪稳定,限制探陪人员。
2.1.3心理护理根据患者年龄、文化层次的高低及心理素质的不同,采取不同的方式方法,用通俗易懂的语言做好解释工作,与病人进行良好的心理沟通,介绍颅内动脉瘤栓塞术的意义、原理、方法及介入治疗手术潜在的风险,讲述其他患者成功治疗的病例,给予心理安慰,增强患者自信心,解除紧张情绪及恐惧心理,使其身心处于接受治疗的最佳状态。
2.1.4术前准备协助患者做好各项检查,完善各项化验检查、备皮、做普鲁卡因皮试和碘过敏试验;双侧腹股沟和会阴部备皮;术前一晚指导患者学会放松技术,必要时予适量镇静剂以保证患者有充足的睡眠;术前4~6h禁水、禁食;术前导尿并留置尿管;术前30min肌肉注射地西泮10mg或苯巴比妥钠0.1g。
2.2术中护理术中配合协助患者平卧于导管床上,保持头部与颈部呈直线。暴露术野,协助医生消毒、戴无菌手套。全麻后给患者行留置导尿术,可避免刺激诱发血压升高。用加压袋持续进行血管鞘、介入导管内双路加压生理盐水冲洗,以防鞘管内血栓形成及空气栓塞。按顺序传递介入器械，并备水蒸气(塑型导管)。栓塞全程始终保持静脉通畅，持续泵入尼莫同1~2mg/h,密切观察病情及心电监护仪显示的各项参数,发现异常及时报告处理。准确记录肝素化时间,及时补充肝素钠。
2.3术后护理(1)患者返回病房后术侧肢体应制动6~8h,并绝对卧床休息。为减轻患者卧床不适,经常更换卧位,向股动脉穿刺侧翻身60°或向对侧翻身20°~30°,但须保持穿刺侧肢体平直，勿弯曲。麻醉未清醒者应去枕平卧6h，头偏向一侧,保持呼吸道通畅并给予低流量吸氧，防止脑缺血、缺氧和脑水肿;(2)术后常规心电监护,0.5~1.0h观察瞳孔、脉搏、呼吸、血压1次,术后早期应严密观察语言、肢体的皮温、肤色、足背动脉搏动情况及肢体感觉的变化,以了解病情的转归[7],如出现搏动减弱或消失，皮肤紫绀，皮温降低，肢体麻木,可能是包扎过紧或栓塞所致,应及时处理。(3)禁食6h后给予低脂、低盐、易消化饮食，嘱患者多饮水以增加血容量促进造影剂的排泄;术后1周观察尿液的变化，包括尿量、颜色、透明度及气味，因短时间内注射大量造影剂可能会导致肾脏负担加重、尿量减少或引起肾功能不全[8];另外,肝素钠过量使用有自发性出血倾向,引起血尿[9]。(4)穿刺处应加压包扎24h并观察敷料有无渗血和血肿的发生;(5) 妥善固定引流管，观察脑脊液的颜色、含血度并准确记录。严格无菌操作,预防逆行感染。
3结果
本组14例患者颅内动脉瘤腔达100%闭塞者40例，95%闭塞者15例，90%以下闭塞者5例，2例术中动脉瘤破裂出血，立即给予弹簧圈封堵致密填塞，术后3d死亡，1例宽颈动脉瘤术中弹簧圈置入风险太大改行外科手术夹闭。术中DSA检查均示载瘤动脉通畅，未见狭窄及栓塞物脱落。经电解式可脱性弹簧圈栓塞治疗的60例患者除2例死亡外，余均无并发症，顺利康复出院。
4讨论
4.1肝素钠的应用破裂或未破裂动脉瘤都可用肝素抗凝,将活化凝血时间维持在250~300s[10]。术中在股动脉鞘置入后,将肝素钠100mg稀释至25ml(每毫升含4mg),首次根据患者公斤体重静脉注射0.8~1.0mg/(kg·h)，以后每间隔1h给肝素1次,剂量为前次用量的1/2。若有明显出血倾向,可减少肝素用量[0.3mg/(kg·h)]。
4.2留置股动脉鞘的护理为防止股动脉鞘弯曲、移位、滑脱或折断，用粘附贴固定,穿刺侧肢体伸直位制动,必要时用约束带或夹板固定[11]。拔鞘管前做好心理护理，建立静脉通道,备好抢救药品、器械,以防因拔鞘管时按压不当或紧张性疼痛引起心律失常、休克等并发症[12]。
4.3术后并发症的观察及护理
4.3.1脑血管痉挛脑血管痉挛是电解可脱弹簧圈栓塞治疗术中、术后常见并发症之一。除术中选择合适导管,轻柔操作外,术后密切观察有无头痛、恶心、呕吐、张口困难、肢体活动障碍等神经系统症状。为预防脑血管痉挛,因此早期使用尼莫同，具有促进血管舒张和神经保护的作用,可以促进建立侧支循环和降低血管痉挛的发生[13]。入院至术后7~10d持续静脉避光泵入尼莫同1~2mg/h,后改口服尼莫地平片40mg,4次/d,并给予升压、扩容降低血液黏稠度,即3H治疗。本组病例未出现此并发症。
4.3.2下肢动、静脉血栓形成临床可表现为下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度下降等。主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在问题使血液黏稠度高和血流减慢而导致血栓形成,应密切观察穿刺侧足背动脉搏动、皮温、颜色,下肢有无疼痛、感觉障碍等情况,给予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流，必要时予溶栓治疗,氯吡格雷和阿司匹林是目前首选药。阿司匹林抑制血小板聚集作用的机制在于抑制血小板环氧酶、减少前列腺素生成 ;氯吡格雷可抑制血小板聚集及血小板和内皮下基质的相互作用。在弹簧圈栓塞治疗中对动脉瘤未破裂者术前3d口服阿司匹林和氯吡格雷,已经发生破裂者不宜使用。
4.3.3疼痛护理由于患者长期卧床,且穿刺侧肢体伸直、制动8h以上,患者往往全身酸痛，难以忍受,这时我们要关心体贴病人,协助患者翻身,向患侧翻身60°或向健侧翻身20°~30°,交替更换卧位,保持髋关节伸直,小腿可适当弯曲,健侧下肢可活动,必要时给予药物治疗。
4.4出院指导及健康教育教育患者保持情绪稳定,生活要有规律,避免剧烈运动及咳嗽,保持大小便通畅,防止血压变化。出院后常规服用抗凝药阿司匹林,向患者介绍有关服用抗凝药的注意事项,1~3个月随诊,半年DSA复查要定期接受随访。临床上应对高危人群进行必要的健康教育,引起患者高度重视,增加依从性,做好相关检查,尽可能做到早发现、早治疗,这是预防动脉瘤破裂的最好对策。颅内动脉瘤介入栓塞治疗在神经外科介入治疗史上具有划时代的意义。此项技术侵袭性较小,对脑组织创伤小,操作简便,可控性较好，但存在的风险亦较大。因此，对护理亦提出更高的要求。护士在整个介入配合过程中,术前应做好病人的心理护理,术中应加强监护,术后得到有效的心理支持和护理。以及对并发症的提早发现、积极配合是提高手术成功率促进患者康复的重要条件。
【参考文献】
1吴在德,吴肇汉.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004：293
2Van Gijn J,Rinkel GJ.Subarachnoid hemorrhage：diagnosis,causes and magagn ment.Brain,2001,124 (2):249-278.
3王大明,凌峰，李萌,等.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射杂志,2000，34(9):621-624.
4王永霞,白洁.脑动脉瘤破裂的高危因素及防范对策.中国医学创新，2010,7(16)：164-165
5刘建东.颅内动脉瘤30例栓塞治疗体会.中国伤残医学，2009，17(4):57-58.
6陆云燕.蛛网膜下腔出血的预防性护理.医学文选,2003,22(5)：783.
7卢天舒,徐风,薛慧.自发蛛网膜下腔出血病人的护理.国外医学·护理学分册,2002，21(1)：42-43.
8肖书萍，王桂兰.介入治疗与护理.北京：中国协和医科大学出版社,2005：91-99.
9张象麟.药物临床信息参考.成都：四川科学技术出版社,2004：647-994.
10Bend BR，Hanel RA，Hopkins IN.Coil embolization of intracranial aneurysms.Neurosurgery，2003，52(5)：1125-1130
11郑淑梅,郑树香.数字减影介入术后的配合.中华新医学，2002,3(100)：946-947.
12毛茂桂,毛继芳.介入治疗术后留置股动脉鞘护理40例.实用护理杂志，2001，8(10)：9-10
13倪宝英，朱建英，李冬梅.电解脱弹簧圈栓塞颅内破裂动脉瘤104例护理体.解放军护理杂志，2003,20(2)：73-74.